每日一方——“四逆散”

方药组成

炙甘草、枳实、柴胡、芍药等分

最近老陈外出学习了，就是看了很多别的中医公众号的一些文章，觉得有一些作者的文笔总能在不经意间抓住读者的目光和注意力，我对这些写作技巧也做了一些收集分析，将其运用到我的公众号上，今天这篇就是一个小白鼠。我现在将一个方子拆分成方——病——人三个角度进行剖析，目的就是直观形象。

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方

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四逆散在中医教材中是一张经典的理气剂，后世的柴胡疏肝散、逍遥散、抑肝散都是在此基础上加减化裁而来。王付教授把此方看做是气滞的基础方，汉方家南阳氏曾治100人，中有60多人方中含四逆散，可谓神方！我的一个好朋友宋兄有一次跟我交谈，说他有段时间特别懒惰，不愿意过多思考，碰到病人就开四逆散合五苓散，一张调气，一张调水，结果他后来发现，那段时间的门诊率高于以往的诊疗，有些患者甚至说此方真妙，治好了一些陈年旧疾。无独有偶，广东有位老中医，对于大部分慢性病的患者，首诊都是用一张经验方，其所含药物就是在四逆散的基础上加了香附、陈皮等理气之品，他认为凡病久者，病家苦不堪言，何乐有之？先用四逆散撬动门阀，一般患者都会有胃口、精神、睡眠的改善，后面就会继续来找你了。以上的观点虽然说有一定的偶然性在内，但我们必须尊重客观事实，存在就是真理，四逆散的确能够治疗相当多的疾病，但越是这样的方子，就越需要掌握它的抓手。

研究四逆散，条文必不可少，“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重者，四逆散主之”。这个条文我觉得简直就是“考试前紧张综合症”的完美描述！你看，考试前，我们都很紧张，有的人手足都拔凉拔凉（四逆）的，甚至还会紧张的冒汗，有的人或心跳加快，甚至能听到自己的心跳声（悸），有的人会突然想去小便，但一尿还尿不了多少（小便不利），有的人考试时遇到难题卡着了，一紧张，肚子一疼（腹中痛），就想去厕所，但去了之后却又半天都出不来（泻利下重）。等考试过后，就一切正常了。这些种种表现都有一个很明显的诱因，就是紧张！所以，四逆散的病症大部分由紧张、焦虑引起，这就需要我们问诊时需要详细的盘问，追溯到发病的时间点。

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人

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“四逆散”人有这么几个特点：

1.刀削斧砍、棱角分明坚毅的脸庞。四逆散人一般不会太胖，骨骼比较突出，棱角分明，尤其在脸上，患者的眉头紧皱，“川”字眉直立。

2.紧张敏感的肌肉。不像黄芪体质那种肉松软跟棉花一样，四逆散的肌肉都非常紧实，尤其是腹部的肌肉，在腹诊时，可以发现腹直肌常常挛急，腹皮紧张，而且非常敏感，你摸他肚子时他会有一种非常抗拒的表现，或是发痒不止，或是肌肉绷紧，或是疼痛拒按，在脉诊时可以顺势体捏一下尺肤（小臂内侧）肌肉，也是较为结实，也可以默默患者手指肚的肉，整个患者会给你一种“箭在弦上”的感觉。除了躯体上的紧张，患者精神层次也会有一些异常，像刚刚讲的那个考试综合症一样，患者一般心理素质较差，思想负担重，优柔寡断，《红楼梦》中的林黛玉就是这种类型。四逆散人一般精神不会太差，脉象多为沉弦，但也不乏无力之脉，这一点由林大勇教授指出，四逆散既然见阳郁不达于手足，那脉象也有可能无力，陈明老师主编的《伤寒论名医验案》中就记载了几个脉弱的四逆散证。

3.冰棍手。这是四逆散人最常见的一个主诉，这种手凉教材上描述的很好，叫冷不过肘膝，我再补充几点。在伤寒论中方名有四逆的大概有四逆散、四逆汤和当归四逆汤，都是手足冷，如何鉴别？四逆散虽然手足冷，但患者身体不觉冷，精神尚可，甚至还有心胸烦闷感；四逆汤手足冷常伴虚弱的精神和松软的肌肉；当归四逆汤的四逆常伴有四肢末端颜色的改变，多为乌紫、苍白或者冻疮，而四逆散皮色不变。

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病

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1.四逆散主治第一大类病就是痛症。

黄煌教授认为四逆散是柴胡剂中的专门止痛剂，因为方中的枳实芍药散就是专门治“妇人腹中痛”的，后世的柴胡疏肝散就是治疗胸胁疼痛的专方，在小柴胡汤证出现腹中痛时，仲景是加白芍。所以痛症是此方的主治，那什么时候的痛症可以用四逆散呢？就是结合我刚刚讲的“四逆散”人的特点，这个人如果手足凉、肌肉紧，有情志因素影响的疼痛，就要高度怀疑四逆散。这里插一句，四逆散的疼痛有一个特点，就是窜来窜去的疼痛，捉摸不定，《餐英馆疗治杂话》中说，肩背胀，或有7-9处胀，此为肝气滞，用四逆散神验！除了这些，四逆散的疼痛一般是疼痛拒按的，笔者曾治疗一睾丸炎，局部疼痛，一碰就疼痛，无法行走之患者，用四逆散原方配合针灸“太冲、合谷”开四关，1小时后便可行走，3小时后症状消失。四逆散治疗疼痛可以根据疼痛部位加减，若头痛者，加川芎；胸痛者丹参、川芎；妇女经期少腹痛者加当归、橘核；乳房痛加佛手；下肢疼痛加牛膝、木瓜，不一而足。
       这里补充说明，在四逆散这种疼痛拒按的前提下，如果出现了大便秘结或苔黄有热者，可用大柴胡汤。与疼痛拒按对应的情况就是疼痛喜按，其主方是小建中汤，这两张方中止痛的共同药物都是芍药甘草汤。

2.四逆散的第二类疾病是痉挛性疾病

四逆散中的芍药甘草汤是专门针对腓肠肌痉挛的，但后世医家对痉挛这个表现发挥到了极致，比如膈肌痉挛的顽固性打嗝，胃肠肌痉挛的腹痛，还有尿道括约肌痉挛导致的神经性遗尿或排尿障碍，肛门括约肌痉挛导致的里急后重，轮匝肌痉挛导致的磨牙，输尿管肌肉痉挛导致的结石疼痛等。我发现四逆散的痉挛有一种“欲拒还迎”的特点，什么意思？你看，想尿尿只能尿一点，想大便但只能拉一丢丢，而四逆散条文中有个或见证是咳嗽，所以我认为，有些很想把痰咳出来，但就是咳不出来或者咳得不尽兴，总感觉被压抑的这种咳嗽，不妨也可以试试四逆散。

3.四逆散的第三类疾病是精神类疾病

抑郁症、神经质、妇女更年期综合征，这些表现都有应用四逆散的机会，但前提还是一样，都得有四逆散人的特点——“容易紧张，肌肉紧张，眉头紧皱”，都有四逆散证的表现——“手足凉”等。

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补

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（1）四逆散证的打嗝、头痛、失眠等神经症非常顽固者，可以用王清任的血府逐瘀汤，此方是在四逆散基础上加了桃红四物汤和桔梗牛膝。

（2）四逆散虽然书上写是调和肝脾，但久服可使人疲乏无力，若有纳差、乏力脾虚患者，可以用其变方——逍遥散。

（3）四逆散原方剂量为等分，但如果是疼痛证和痉挛性疾病，芍药量有必要加大。

（4）四逆散有条件者可以做成散剂，效果比汤剂好。