【文献快递】复发或残留幕上原始神经外胚层肿瘤的伽玛刀治疗
《Stereotactic and Functional Neurosurgery》 杂志2016年10月刊载[94(4):273-278.]韩国Seoul National University College of Medicine的Young-Bem Se, Dong Gyu Kim, Sung Kwon Kim,等撰写的《复发或残留幕上原始神经外胚层肿瘤的伽玛刀治疗。Gamma Knife Surgery for Recurrent or Residual Supratentorial Primitive Neuroectodermal Tumors 》（doi: 10.1159/000448927. ）。
背景
幕上原始神经外胚层肿瘤(PNETs)是一种高度恶性的中枢神经系统罕见肿瘤。
幕上原始神经外胚层肿瘤(PNETs)是中枢神经系统恶性肿瘤，约占儿童脑肿瘤的2.3%，成人脑肿瘤的0.46%。1973年Hart和Earle首次报道PNETs，认为它是一种来源于未分化或低分化神经上皮细胞的恶性肿瘤。这些肿瘤的标准治疗方法是手术切除，然后是颅脑脊髓放射治疗(CSRT)和全身化疗。即使采用多模式治疗，30% - 40%的髓母细胞瘤（medulloblastomas）和PNETs患者仍会出现局部复发或转移性复发。由于额外放疗或化疗的作用仅限于复发，新的姑息治疗是必要的。只有少数研究报道立体定向放射外科(SRS)的结果或疗效。Patrice等报道，对于复发或残留的髓母细胞瘤患者使用改良直线加速器的SRS治疗是一种可耐受且相对有效的治疗选择。最近，Flannery等人证明伽玛刀治疗(GKS)是一种安全有效的强化治疗方案，用于早期治疗失败的小儿PNET患者。本研究中作者回顾性分析了GKS治疗幕上PNETs患者复发或残留肿瘤的结果和作用。
目的
本研究的目的旨在确定伽玛刀治疗(GKS)作为复发或残留幕上PNETs患者的补救性治疗选择的作用。
方法
回顾性分析1998年至2014年11例幕上PNETs患者的临床资料。本组病例男性7例，女性4例。中位年龄为17岁。所有患都接受过手术切除及辅助治疗。从手术到首次GKS治疗的中位时间为72.5个月。中位肿瘤体积为17.5 cm3，中位边缘剂量为11.5 Gy。
结果
23例肿瘤中15例(65%)得到控制。3个月时局部肿瘤控制率为91%，6个月时为73%，12个月时为44%。在分析时，9例(82%)患者死亡。第一次GKS治疗后的中位生存时间为17个月。从最初诊断开始的中位生存时间为65个月。所有患者经GKS治疗后都无不良放射反应发生。
图1。图中显示23个残留或复发幕上PNETs病灶的精算局部肿瘤控制率。3个月时局部肿瘤控制率为91%，6个月时为73%，12个月时为44%。
图2。这个病例说明在最初的多模态治疗后,GKS治疗远处复发幕上PNET的结果。a16岁女孩因幕上PNET手术切除后接受颅脑脊髓放射治疗和全身化疗。术前核磁共振扫描显示在左侧额叶有一个强化的实性肿块，里面有囊性成分。b 40个月后，患者出现远处肿瘤复发，位于右顶叶，第一次接受GKS治疗。c第一次GKS治疗后23个月肿瘤得到很好的控制。d然而，最后的随访MRI扫描显示有广泛的疾病进展。最后，患者在第一次GKS治疗后24个月死于多种疾病进展。
讨论
根据2007年世界卫生组织的肿瘤分类,中枢神经系统原始神经外胚层肿瘤被定义为是由未分化的或低分化的神经上皮细胞组成的,可能出现在除了小脑以外的任何位置的，主要发生在儿童和青少年的胚胎性肿瘤的异质性群体,其中包括幕上PNET这一类。相比之下，幕下PNET通常被认为是髓母细胞瘤，占儿童脑瘤的13-25%，成人脑瘤的1%。虽然幕上PNET的组织学特征与髓母细胞瘤相似，但预后较差。成人2年和5年生存率分别为35%和16.5%。儿童的幕上PNETs有相似的低的生存率:3岁时为34%，5岁时为18%。
由于这种肿瘤的罕见性，还没有确定幕上PNETs的最佳治疗策略，治疗方法一直是基于高风险的髓母细胞瘤的治疗。目前，标准的治疗策略包括最大限度的安全性切除、辅助放疗和多方案全身化疗。虽然有这些多模态治疗，PNET的复发是常见的:30 - 40%的PNET患者采用常规治疗。复发的主要模式是局部的，虽然弥漫性肿瘤复发也是常见的。此外，位于中枢神经系统的任何区域的复发的肿瘤可以通过软脑膜种植。对于复发的PNETs，可根据复发类型考虑额外的切除和二线化疗，但这些补救性治疗方案仅显示有限的疗效。常规方法局部控制的失效和远处复发表明需要额外的治疗。
目前关于SRS治疗髓母细胞瘤和PNET疗效的研究很少。1995年，Patrice等人首次提出SRS使用改良直线加速器治疗复发性和残留髓母细胞瘤的作用。没有患者在靶体积内局部失效，但11例患者中有6例(43%)在小脑外区域出现远处失效。他们认为SRS治疗可以作为小的、局部复发性髓母细胞瘤的一种治疗选择。Germanwala等人报道了成人髓母细胞瘤或幕上PNET多模态治疗中GKS推量治疗(boost)的结果。12例患者中有4例(33%)肿瘤局部进展，伴或不伴有无颅内转移。他们证明，较好的预后与肿瘤残留、年龄较轻、肿瘤体积较小、无转移证据和较高的累积GKS剂量有关。在我们的研究中，在年龄和剂量方面，GKS的预后没有差异。23个病灶中仅有2个(8.7%)残留，3例有患者多个复发或残留肿瘤。这些特征使得分析GKS治疗这些肿瘤的预后变得困难。
最近，Flannery等人报道了复发性儿童PNETs的SRS治疗。GKS治疗后，7例患者中有5例(71%)出现迟发疾病进展，中位生存期为30个月。然而，所有7例患者死于局部或软脑膜播散的远处疾病进展。作者认为肿瘤体积越小，年龄越大，预后越好。在我们的研究中，11例患者中有10例在第一次GKS治疗后出现了相对迟发的疾病进展，中位生存时间为14个月(儿童组21.5个月，成人组15.5个月)。该生存时间较之前报道的短，可能与年龄分布和样本量差异有关。
在这项回顾性研究中，我们探讨在多模式治疗复发或残留的幕上PNETs后的患者中，GKS作为一种补救性治疗方案的作用。考虑到幕上PNETs的罕见性，我们的研究发现这些肿瘤的数目相对较多，并表明GKS治疗作为这些肿瘤的辅助治疗的一部分是一种耐受性良好和有效的治疗选择。
如上所述，幕上PNET患者的治疗选择是多模式治疗。尽管有这些治疗，肿瘤复发是常见的，因此需要额外的治疗方法。从这个观点来看，GKS对于单次或多次复发的幕上PNETs是一个合理的治疗选择，即使它仅限于局部控制。
本研究的局限性在于回顾性和病例数较少。因此，本研究的结果必须谨慎解读。对于复发或残留的幕上PNETs患者，需要进一步的研究来确定GKS的结果。
结论
对于多模式治疗后的复发或幕上PNETs残留的患者，GKS治疗可能是一种有效的补救性治疗选择。
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