伤寒兼证

1．大青龙汤—伤寒表实兼内热烦躁

太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

麻黄（六两，去节。味甘温） 桂枝（二两，去皮。味辛热） 甘草（二两，炙。味甘平） 杏仁（四十个，去皮尖。味苦，甘温） 生姜（三两，切。味辛温） 大枣（十枚，擘。味甘温） 石膏如鸡子大（碎。味甘，微寒30g）

辛甘均为发散。然风宜辛散，寒宜甘发。麻黄、甘草、石膏、杏仁，以发散荣中之寒，桂枝、姜、枣，以解除卫中之风。

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也。

不汗出既是一个症候，也可看做治疗不当，未就诊、或就诊未用汗法，或用汗法但病重药轻。阳气闭郁化热，内热扰心故生烦躁。临床多见为体质强壮，正气抗邪有力而邪气又盛。

倍用麻黄，佐桂枝、生姜，辛温发汗；石膏既可配麻黄解肌，又可清热除烦躁；甘草、大枣和中以滋汗源。汗出多伤阳，造成阳虚恶风或阳虚阴盛烦躁不得眠。

金匮要略将此用于饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重之溢饮，主要取其解水毒之功，治疗水邪在末梢、皮下。

伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

在表的寒邪随闭郁之阳气化热的趋势，寒邪化热，脉由紧变缓，证由身疼变为不疼。表闭未开，阳气闭塞，全身气机不利，故见身重。邪气有入里之势，故见身重乍有轻时。表气闭郁，里有郁热，则烦躁与发热之证意在言外。

上一条的表寒闭郁较为突出，偏于外，这一条的表寒部分化热，趋于里，但并未见烦渴引饮的白虎汤证，故仍用大青龙汤。与真阳虚衰引起的肢体躁动不宁鉴别。少阴阳衰应该有脉微细，四肢厥逆，精神不振等证，与大青龙汤证的阳热证不同。阳盛则烦。阴盛则燥。

脉缓，身重主湿邪，入里时轻。湿郁肌表也会有烦躁。

2．小青龙汤—外寒兼内饮

伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

小青龙汤方∶麻黄（三两，去节。味甘温） 芍药（三两。味酸微寒） 五味子（半升。味酸温） 干姜（三两。味辛热） 甘草（三两，炙。味甘平） 桂枝（三两，去皮。味辛热） 半夏（半升，洗。味辛，微温） 细辛（三两。味辛温）

寒邪在表，非甘辛不能散之，麻黄、桂枝、甘草之辛甘，以发散表邪。水停心下而不行，则肾气燥，《内经》曰∶肾苦燥，急食辛以润之。干姜、细辛、半夏之辛，以行水气而润肾。咳逆而喘，则肺气逆，《内经》曰∶肺欲收，急食酸以收之。芍药、五味子之酸，以收逆气而安肺。

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

加减法∶

若微利者，去麻黄加荛花，如鸡子大，熬令赤色。

下利者，不可攻其表，汗出必胀满，麻黄发其阳，水渍入胃，必作利。荛花下十二水，水去利则止。

若渴者，去半夏，加栝蒌根三两。

辛燥而苦润

若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。

加附子温散水寒。病患有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔，去麻黄勿发汗。

若小便不利，少腹满，去麻黄加茯苓四两。

水蓄下焦不行，为小便不利，少腹满，麻黄发津液于外，非所宜也；茯苓泄蓄水于下，加所当也。

若喘者，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。

《金匮要略》曰∶其人形肿，故不内麻黄，内杏子。以麻黄发其阳故也。喘呼形肿，水气标本之疾。

表不解应该有发热、恶寒、无汗、身疼痛等伤寒表实证。心下原有寒饮之邪内停，寒饮扰胃，胃气上逆，故见干呕；水寒射肺，肺失宣降，故见咳嗽。水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出入，因此有众多或见证。水饮不化故见渴但不欲饮水；水走大肠，清浊不分，故见下利；水寒滞气，气机失畅，故见噎；水饮内停，气化不利，故见小便不利，甚或少腹胀满；寒饮迫肺，肺气上逆，故见喘。咳、喘、渴、噎都是上焦的症候；干呕是中焦的症候；小便不利、少腹满、下利是下焦的症候。小青龙汤发汗消饮，表里两治。

麻黄发汗解表，宣肺平喘，兼以利水；桂枝可增强宣散寒邪，通畅阳气的作用；干姜配半夏，温化中焦的水寒之邪，治心下水气；细辛温散上中下三焦寒饮。小青龙汤在内有温通三焦，通治上中下三焦水寒的功效。为避免药物辛散太过，耗阴动阳，损伤正气，故用炙甘草甘温以守中扶正，芍药酸敛以护肝阴，五味子以护肾阴。

张仲景治肺胃寒饮的时候，常把干姜、细辛、五味子合用。干姜细辛可直接入肺，散水寒之邪，五味子也可入肺，收敛肺气之逆。如果没有伤寒表证，仅是寒饮内停而证见咳喘者，也可使用。临床上这类病人证见面色黧黑或青色，或下眼睑出现青黯之色，谓之水色。面部虚浮，眼睑轻肿，谓之水气。营卫气血运行不利，面部可出现对称性的色素沉着，谓之水斑。多见弦脉与水滑舌苔。

咳喘为寒饮射肺所致，往往咳而多痰，特点一是大量白色泡沫痰，落地成水；二是自觉痰凉，痰色似蛋清样半透明，连续不断。相比而言，燥痰或热痰胶粘难吐，不难鉴别。此外病人还常有短气、憋闷、窒息之感，重者咳逆倚息不得平卧。因属寒饮为病，故天气暖和时病情缓解。

本方麻桂并用，又配以细辛，虽有芍药，甘草，五味子，毕竟还是辛散峻烈之剂。因此要求水煎分三次服，使药力不致太猛。对于年高体弱，婴幼儿童，特别是心肾功能虚衰的患者，仍然要慎用，恐有拔肾气，动冲气，耗阴动阳之弊。对于一般的病人，也只是在咳喘急性发作时的救急之法，不可久服多用。一旦疾病缓解，就应当改用苓桂剂温化寒饮，以善其后。

使用禁忌在金匮要略中有明文，尤在泾“服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄细辛虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，夹肾脉上行至喉咙。多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上入之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。茯苓桂枝能抑冲气使之下行，然逆气非敛不降，故以五味之酸敛其气，土厚则阴火自伏，故以甘草之甘补其中也。”误服后的变证，救治用苓桂味甘汤。

本方不能用于太阴温病，风热犯肺的喘咳。金匮要略中的小青龙加石膏汤，治疗肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，是用于水饮之邪在内，阻遏阳气而有烦躁证的。

伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。小青龙汤主之。服汤已渴者，此寒去欲解也。

咳而微喘也是适应证，上一条口渴是由水气不化，津液不滋所致，在治疗时去半夏加天花粉以生津止渴。这条是药后寒饮之邪已去，胃阳之气渐复，里气温，水气散的征象。可不治自愈，少少饮水即可。如果喝水多了，则有郁遏胃阳，水饮复聚之患。