【脊柱弯曲】前路与后路椎体次全切除重建术治疗陈旧性胸腰椎压缩骨折伴后凸畸形的疗效比较
胸腰段椎体压缩骨折常继发于车祸、外伤或高处坠落伤，若未及时治疗，或治疗不当转为陈旧性骨折后，常伴有后凸畸形，多数患者存在胸背部疼痛，少数伴有脊髓压迫症状；保守治疗无效且严重影响工作和生活时，需手术干预[1,2,3,4]。前方椎体切除固定矫形术(anterior corpectomy and fixation, ACF)治疗陈旧性胸腰段椎体压缩骨折伴后凸畸形，不仅具有术野显露清晰、直视下减压、植骨融合率高等优点，而且能够较好地改善临床症状和矫正后凸畸形[5,6]。后方单侧截骨入路椎体切除重建术(posterior unilateral vertebral column resection, PUVCR)，简化了传统后路椎体切除的手术过程，在取得同等程度矫正后凸畸形、恢复神经功能及改善疼痛的同时，缩短了手术时间、减少术中出血、降低神经损伤发生率[7,8]。回顾国内外文献，ACF和PUVCR治疗胸腰段椎体压缩骨折伴后凸畸形疗效比较的相关报道较少。本研究采用回顾性分析方法，对比ACF和PUVCR两种术式治疗胸腰段椎体压缩骨折伴后凸畸形的临床疗效及影像学指标的改善情况，旨在为陈旧性胸腰段椎体压缩骨折伴后凸畸形的手术方案选择提供参考。1 资料与方法1.1 一般资料纳入标准：(1)陈旧性胸腰段椎体压缩性骨折伴后凸畸形(>35°)；(2)主诉为难以忍受的胸背部疼痛、立位躯干前倾、鞍区感觉异常、双下肢进行性感觉异常及功能障碍；(3)既往胸腰段椎体骨折病史，保守治疗无效，病程超过12个月；(4)病例资料、手术前后及术后1年复查影像学资料完整(胸腰段X线、CT、MRI)。排除标准：(1)胸腰椎肿瘤、感染性病变；(2)冠状面畸形(侧弯≥10°)；(3)骨质疏松症或凝血机制异常。选择2003年1月—2012年12月河北医科大学第三医院脊柱外科满足上述标准的41例患者纳入本项研究，其中20例患者接受ACF(前路组)，21例患者接受PUVCR(后路组)。所有手术由同一组手术经验丰富的医师操作完成。两组患者年龄、性别组成、术前后凸Cobb角、骨折椎体分布比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。
表1前路组与后路组患者一般资料及各临床评估指标的比较1.2 手术方法前路组：患者全身麻醉，侧卧位。采用腹膜后入路，逐层显露拟截骨椎及上下相邻椎体，必要时结扎节段血管。于截骨椎上、下椎体前外侧置入螺钉(伤椎上、下节段共计4枚)，切除截骨椎上、下椎间盘，以骨刀、刮匙、咬骨钳截除骨折椎体至硬膜囊可见，保留上下相邻椎体的骨性终板。适当撑开截骨间隙，测量截骨间隙高度，将内植有自体骨的合适长度钛网置入，侧方钉棒固定并横梁连接增加稳定性。留置引流，逐层缝合。后路组：患者全身麻醉，俯卧位。以骨折椎体为中心行背部正中纵切口，范围包括上、下各2个椎体，置入椎弓根螺钉(伤椎上、下2节段共计8枚)。切除骨折椎体的棘突、椎板及关节突。一侧安装临时固定棒，显露对侧横突根部并切断，骨膜下剥离椎弓根及椎体外壁至椎体前方，保留前纵韧带。椎弓根及椎体骨质采用骨刀、磨钻或咬骨钳截除，骨折椎体上、下相邻椎间盘采用髓核钳咬除。截骨时需跨过中线以极度外展角度尽可能多地去除对侧椎体骨质及间盘，椎体后缘皮质骨推入截骨间隙后取出，最终实现骨折椎体及上下相邻椎间盘的大部分切除。将临时固定棒替换为符合截骨节段矢状位生理弧度的矫形棒，将装有自体颗粒骨的钛网经截骨通道置入前方截骨间隙内，截骨间隙适当加压。椎板去皮质化后自体颗粒骨植骨。留置引流管，逐层缝合。术后处理：引流管拔出标准为24 h引流量<50 mL；术后2周带支具下地，支具佩戴3个月。1.3 评估指标临床评估指标：(1)手术时间和术中出血量；(2)术前及术后1年时患者的功能及疼痛情况，其中采用ODI评估功能改善情况，采用VAS评估疼痛情况。影像学评估指标：(1)后凸矫正度(Cobb角法)＝术前后凸角－术后2周后凸角；(2)矫正丢失度(Cobb角法)＝术后1年后凸角－术后2周后凸角；(2)钛网沉降值：术后2周及术后1年侧位X线片测量上位椎体上终板至下位椎体下终板距离(平行于钛网的纵轴)的差值(图1)；(3)钛网倾斜度：术后2周及术后1年正位及侧位X线片测量钛网纵轴与下位椎体下终板平行线夹角的差值(图2)；(4)末次随访X线对内固定物相关并发症、植骨融合及异位骨化的发生情况进行评估。
图1钛网沉降值测量：上位椎体上终板至下位椎体下终板距离CD(平行于钛网的纵轴AB)图2钛网倾斜度测量：正位(2A)及侧位(2B)X线片测量钛网纵轴与下位椎体下终板平行线夹角(角a和角b)1.4 统计学方法应用SPSS 13.0对数据进行分析。服从或近似服从正态分布数据采用
±s表示，对于两组病例年龄、手术时间、术中出血量、后凸矫正度及矫正丢失度、钛网沉降值及钛网倾斜度、ODI及VAS评分改善情况的比较，方差齐性资料采用独立样本t检验，方差不齐采用Mann-Whitney U检验；术前、术后ODI及VAS评分比较采用配对t检验；采用χ2检验比较两组间性别构成比以及骨折椎体分布的差异。以P<0.05为差异具有统计学意义。2 结果2.1 前路组与后路组临床评估指标的比较前路组手术时间、手术出血量均较后路组多，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。前路组和后路组间术前及术后1年ODI、VAS评分比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)；但各组术后1年均较术前有明显改善，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。见表2。
表2前路组和后路组患者的手术时间、手术出血量以及术前、术后1年的ODI、VAS评分的比较(
±s)2.2 前路组与后路组影像学评估指标的比较前路组术后2周后凸Cobb角的矫正度较后路组低，差异有统计学意义(P<0.01)。两组术后1年的矫正丢失度、钛网沉降值，以及冠状位、矢状位钛网倾斜度比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表3。
表3前路组与后路组术后影像学评估指标的比较(
±s)2.3 前路组与后路组并发症的对比两组患者术中及术后均未发生严重神经血管并发症，术后1年复查侧位X线显示前方钛网内颗粒骨与相邻上下椎体均发生融合(骨小梁通过)。随访期间两组均未发生假关节、内固定相关并发症。前路组并发术中腹膜破裂1例(分离粘连所致，无肠管破裂，术中荷包缝合)、术后持续性腹胀5例(对症处理后好转)，后路组并发术后伤口延迟愈合1例。见图3、图4。图3（见原文）患者男，41岁，外伤后胸背部疼痛24个月，行前方椎体次全切除固定矫形术 3A 术前正侧位X线片示T12椎体压缩骨折，局部后凸角40° 3B 术后2周正侧位X线片示局部后凸角18° 3C 术后1年正侧位X线片示局部后凸角19°图4患者女，63岁，外伤后胸背部疼痛60个月，行后方单侧截骨入路椎体次全切除重建术 4A 术前正侧位X线片T12椎体压缩骨折，局部后凸角47° 4B 术后2周正侧位X线片示局部后凸角8° 4C 术后1年正侧位X线片示局部后凸角10°3 讨论椎体压缩骨折前路手术治疗的不足之处在于无法将骨折椎体的前中柱高度恢复至正常，术后常残留部分后凸畸形[1]。通常而言，前方骨折椎体及上、下相邻椎间盘的完整切除是实现后凸最大程度矫正的前提。实际手术过程中，为减少出血及避免影响术后脊髓的血供，对侧的节段血管常需保留，骨折椎体并非完整切除，而是保留对侧侧方的部分皮质骨，对于后凸畸形的矫正可能存在一定的影响。此外，一期前路手术无法对后方的骨性结构进行有效松解，对于后凸畸形的矫正也会产生阻碍[9]。尽管截骨间隙处理后采用钛网行前柱重建，但钛网的意义在于发挥稳定和支撑作用，而并未对后凸畸形进行矫正[10]。后路手术可一期完成后方骨折节段棘突、椎板、关节突及前方椎体切除，后方钉棒的加压闭合可实现后凸畸形的矫正。值得注意的是，截骨椎体周围及椎管内软组织的有效松解，对避免矫形术后脊髓神经根的牵拉或卡压具有重要意义，后路手术在软组织松解(尤其是后方结构松解)方面，相比于前路手术具有显著优势。本研究中的前路手术均采用骨折椎体上、下各置钉1对，而后路手术则采用骨折椎体的上、下置钉各2对，相比之下，后路手术置钉数量的增加会增大矫正力，从而提高后凸畸形的改善程度。腰背部疼痛是陈旧性胸腰段椎体骨折伴后凸畸形较为常见的症状。疼痛可能来源于后凸畸形自身、相邻节段椎间盘损伤以及邻近腰椎节段代偿性前凸导致椎小关节应力增加[11,12]。本研究中，尽管后路组的畸形矫正优于前路组，但前路组和后路组术后1年均获得显著的ODI下降及胸背部疼痛改善，组间比较差异无统计学意义。推测其可能的原因在于：(1)前路获得的后凸矫正，足以缓解邻近腰椎节段代偿性前凸、减小椎小关节及椎旁肌承受的异常应力，从而使ODI和VAS评分下降；(2)后路固定范围通常为骨折上、下2个节段椎体，相比于前路的上、下1个节段椎体固定而言，牺牲更多的运动节段，导致术后患者腰背部僵硬感明显，可能会对ODI和VAS评分造成一定的影响。由于钛网上、下两端边缘的特殊结构，钛网－椎体终板界面的应力集中常引起钛网沉降或钛网倾斜，最终导致后凸矫形的丢失。预防钛网沉降的重要措施，在于保留截骨节段上、下椎体骨性终板的完整性，为钛网承受的轴向压应力提供可靠的反作用力支持[13]。尽可能选用较大直径的钛网，增加钛网－骨性终板的接触面积，对于减小钛网－终板界面的作用力具有积极意义。前路手术显露范围较大，即使选用较大直径的钛网置入也相对容易。后路手术的前方矢状位重建需要经一侧自后向前的截骨通道完成，相对有限的截骨通道以及周围复杂的神经血管分布，使得钛网的置入往往较为困难，因此，钛网直径的选择往往受到影响。本研究中前路组和后路组患者在术后1年钛网沉降、冠状面及矢状面钛网倾斜方面差异均无统计学意义，与前方钛网内植骨和上、下骨性终板间均获得良好融合有关。前路和后路手术过程中，在钛网置入后均采用钉板/钉棒固定，对于增强截骨节段的稳定性及促进术后植骨融合具有重要的作用，可有效避免术后钛网沉降及钛网倾斜。后凸畸形的矫正丢失是难以避免且较为普遍的现象，钛网沉降、钛网倾斜、内固定物失败、植骨不融合均可导致矫形丢失。本研究中，尽管后路组的后凸畸形矫正优于前路组，但在后凸矫正丢失方面组间比较差异无统计学意义。可能原因在于：一方面，两组病例术后1年前方钛网内植骨和上下骨性终板间均获得良好融合，消除了截骨间隙不稳定的因素，降低了内固定物失败的风险；另一方面，两组病例术后1年随访时钛网均保持良好的位置，均无明显钛网沉降、钛网倾斜、断钉断棒及内固定物脱出等发生，未发现近端交界性后凸或近端交界性失败。前路手术具有减压直接彻底、钛网置入方便、融合部位符合生物力学要求等优点，但也存在较大的手术显露范围、术后伤口及肋间神经疼痛等不足[4]。理论上讲，术中出血量与手术时间有一定的相关性，缩短手术时间可显著减低手术出血，而手术的复杂程度以及术者对于手术方式的熟练程度决定了手术时间的长短[14]。本研究结果显示，前路组的手术时间和术中出血量均多于后路组(P值均<0.01)，原因在于：(1)前方显露并非脊柱疾患的常用手术入路，对于多数医师而言，后路进行椎管减压、椎间融合等操作更为熟悉；(2)前方入路显露范围较大，需要进行节段血管的结扎，显露过程中可能造成椎旁营养血管的损伤，从而增加手术的出血。此外，前方入路发生腹膜损伤的风险较大，解剖结构不清晰、显露过程粗暴、尤其是本已存在粘连的患者更易发生。本资料前路组共5例(25%，5/20)患者发生持续性腹胀。术中对于腹膜及腹腔器官的牵拉，是造成术后腹胀的主要原因。综上所述，对于严重陈旧性胸腰段椎体压缩骨折伴后凸畸形的手术治疗，后路可获得与前路同等程度的疼痛缓解、神经功能改善、后凸矫正丢失度、钛网沉降值、钛网倾斜度以及植骨融合，后路手术在后凸矫正程度、缩短手术时间和减少手术出血方面优于前路，但手术方案的制定还要考虑到术者的习惯与经验。本研究的不足之处在于：(1)本文为回顾性病例对照研究，前路组病例为2003年1月—2009年8月的手术病例，而后路组病例为2008年11月—2012年12月手术病例，术者对于两种术式的熟练程度，可能对测量指标的比较产生影响；(2)所纳入病例均来自河北医科大学第三医院，病例数相对有限，可能存在选择性偏倚，术后随访的时间相对较短，有待于今后前瞻性多中心大样本长期随访观察。