各种功能性便秘治疗方法——李耀谦治疗功能性便秘经验撷粹
第 1644 期
作者 / 李晟玮 李振庆 张星 扬州市中医院 指导：李耀谦
编辑 / 许红红 ⊙ 校对 / 钱秀华
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李耀谦主任是江苏省中医药专家学术经验继承工作指导老师、扬州市名中医，从医50余载，在治疗常见病及疑难杂症方面经验丰富。他认为对于功能性便秘的治疗，临床若不施辨证，单纯用苦寒泻下等攻伐之剂，虽能缓一时之急，但往往停药后再发，且易损伤阳气，可导致诸多变证。李老指出，便秘的病位在大肠，魄门的开合虽直接由大肠所司，但与心神的主宰、肝气的条达、脾气的升提、肺气的肃降、肾气的固摄密切相关，五脏六腑功能失调，气机郁滞，都可导致便秘的发生。笔者将李老治疗本病经验介绍如下。
1气机郁滞便秘——顺气导滞
本证多由情志抑郁，悲伤忧思，忽视定时排便，或久坐少动，气机不利致通降失常所致。大肠蠕动有赖肝之疏泄。李老认为气机郁滞，腑气不通，肠道津伤，致大肠传导失职，糟粕内停而为秘。症见大便干结，或不甚干结，欲便不得便，或便而不爽，肠鸣矢气，嗳气频作，纳食减少，胁腹痞满，腹中胀痛，舌苔薄腻，脉弦。治以顺气导滞，方用六磨汤加减。常用药为乌药、木香、沉香、大黄、槟榔、枳壳。
例1：秦某某，女，37岁。2015年2月5日初诊。患者便秘2～3年，大便秘结，少则3～4日，多则5～7日一解，排便困难，能努挣0.5～1小时不下，胸脘胀痛，手不可近，不思纳谷，嗳气频作，胁脘痞闷。舌苔薄白，脉弦。治以疏肝解郁，顺气导滞。六磨汤化裁。处方：制大黄6g，台乌片9g，沉香曲9g，槟榔12g，炒枳壳9g，广木香5g，杏仁泥15g，莱菔子9g（研末），炒柴胡5g，合欢皮9g，炒白芍9g，桃仁10g。5剂。水煎，日1剂，分2次服。药后大便畅，胸闷展，腹痛消，再服7剂症平。
按：肝气郁结，气机壅滞，以致大肠传导失职，积滞内停，治用六磨汤加味，大黄、杏仁、莱菔子、合欢皮调气破结，行滞导下，下之痛当已，便通利。李老认为本证多由情志抑郁，悲伤忧思，忽视定时排便，或久坐少动，气机不利而致。另有见痔瘘、肛裂患者，久忍大便不泄，而致通降失常，也是形成本证的常见原因。以六磨汤为主方，乌药、木香、沉香疏肝行气、理气导滞；枳壳、槟榔、大黄三药合用共奏通下导滞之功。腹胀脘痞明显加厚朴以增强行气之力；心胸烦热加炒山栀、龙胆草清热泻火；郁郁寡欢加柴胡、合欢皮、白芍疏肝解郁；肝郁气滞所致腹痛加白芍、青皮、延胡索等；痔瘘、肛裂患者局部外用药配合治疗。李老指出情志不畅，思虑过多，气郁则血瘀；因虚日久，血液运行不畅则又加重血瘀。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）故治疗注重养血润肠，活血化瘀。依据“久病血伤入络”之说，患者虽无明显瘀血症状，李老临证用药会加入桃仁、当归、赤芍等活血化瘀药，以促瘀血消散、气机顺畅，故便能自通。
2脾胃阴虚便秘——滋阴润肠
李老认为精血亏虚，脏腑功能减弱，津液亏乏，大肠失濡，传化无力导致便秘。症见大便干结难解，数日一行，口干欲饮，腹胀不适，精神欠振，舌质干红少津或有裂纹，苔薄，脉细或细数。此型多见年老体弱者。治宜滋阴润肠通便，方用麻仁丸或五仁汤。常用药为天门冬、麦门冬、玄参、生地黄、火麻仁、瓜蒌仁、生白术、生白芍、炒枳实、当归、郁李仁、莱菔子、决明子等。
3气血亏虚便秘——益气养血
4阳虚便秘案——温阳通便
例4：赵某某，女，48岁。2016年11月3日初诊。患者有习惯性便秘史，近6日未解大便。顷诊：面色不华，手足不温，喜热怕冷，腹中冷痛，小便清长，腰有冷重。舌淡苔白，脉沉迟。治以振奋脾阳，温润通便。济川煎化裁。处方：生白术10g，怀牛膝9g，全当归12g，肉苁蓉10g，枳壳10g，升麻9g，桂枝9g，淡干姜5g。3剂。水煎，日1剂，分2次服。另半硫丸9g，分3次服。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）二诊（11月6日）：服药2剂，无效。恐温阳之药力不足，更方千金温脾饮。党参10g，淡干姜5g，熟大黄9g，炙甘草3g，炮附片6g（先煎），全当归12g，玄明粉3g（冲服），肉桂5g，生白术30g。3剂。水煎，日1剂，分2次服。三诊（11月9日）：服二诊方3～4小时即得便，此后每日解便1～2次。后予济川煎加减继服1月，大便调，1～2日解便1次。
按：脾肾阳气虚弱，阴寒内生，留于肠胃，阴气固结，阳气不运，致使肠道传运无力，肠之蠕动陷于麻痹状态。初诊服药2剂无效，增其温热之品，佐以软坚之味，二诊3～4小时后即得便，足以说明初诊药力不足。病人面色不华，手足不温，尿频而便秘，为排便动力匮乏，中医称之“冷积便秘”，脾胃阳气不足故也，故投温脾饮振奋脾胃，温煦肾阳，攻逐冷积，实属“振奋肠机能”之举。大凡暴秘可泻，六秘不可单纯泻也。泻药只能取一时快，不能治其根本，停药后往往其秘如故。本证临床多见于老年体弱者，而现在中青年特别是女性逐渐增多，常为节食减肥，滥服减肥药所致，或因工作压力、情绪情感所迫，饮食、生活无规律，故本型便秘多为虚证或虚实夹杂型。《景岳全书》言：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”在治疗用药时以温阳健脾为要，兼活血、利湿和行气，另外可适当加入养阴药以“阴中求阳”，使阳生阴长。
5结语
功能性便秘属中医学“便秘”范畴，是一种常见的功能性肠病，主要表现为排便次数减少、粪便干硬和排便费力。患者缺乏器质性病变、代谢性疾病、形态结构异常和药物因素等证据。李老治疗本病临床遵照“增液行舟”“急下存阴”等法则，汲取前人经验，治疗方法丰富，运用古方灵活，除上述之外，还常取当归承气汤、《景岳全书》通幽汤、《证治准绳》益气润燥丸等方加减。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）肾精虚血虚不能润滑肠道多以菟丝子、枸杞子、女贞子、肉苁蓉、大熟地、全当归补肾养血；阴虚津少以天花粉、天麦冬、全瓜蒌养阴生津；肝火偏亢者，以竹茹、山栀、大黄、生地、黄柏、芦荟清热泻火；气虚者，以黄芪、白术益气；气滞者以木香、枳实、厚朴顺气行滞。并据症之兼而加减变通，每多应手取效。他认为实热便秘，素食辛辣厚味，肠胃积热，致大便秘结，治以开塞通闭、攻坚泻实为法，临床可根据病情轻重缓急辨证选用三承气汤。燥实内阻而痞满较轻，燥屎内结而为甚者，用调胃承气汤，润燥软坚、和胃荡实；便闭燥屎将结之际，结而未坚，投小承气汤以和下；痞满燥实坚俱在，阳明燥实重症，投大承气汤峻下之。李老亦告诫，用药不可只图一时便捷，大黄、芒硝、番泻叶等为权宜之用，滥用苦寒，戕伐正气。
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