专家专栏丨透析者更需要“精准”的饮食摄入
慢性肾脏病患者随着肾功能的逐渐下降，饮食方面的限制或要求越来越需要精准，进入透析阶段的终末期肾脏病患者更是如此，虽然与透析前相比，蛋白质的摄入可以增加一些（每次血液透析大约会丢失7克蛋白质或者相应的氨基酸），但是需要更加限钠、限水、限磷、限钾。那么对于透析者尤其是初期进入透析的患者，最为苦恼的是怎么吃、吃多少才算是对的？
由于透析前长期严格限制饮食：每天平均大约吃五两主食、一个鸡蛋、一袋牛奶、一两猪肉、一个水果，坚果、海鲜、牛羊肉完全不吃，导致营养不良，消瘦，非内瘘侧握力25kg，肱三头肌皮褶厚度8mm，符合营养不良诊断。而且，营养不良导致全身衰竭，低血压状态90/50 mmHg，3年前建立的左前臂内瘘也已堵塞后这次又重新造瘘，进入血液透析后尿量保持正常，通常透析过程中不脱水，血压也低80-90/50-60mmHg；贫血HGB 95 g/L；血清白蛋白偏低 ALB 36g/L。
这是他刚进入透析的饮食状况和我们计算的他每日食物种类和重量：
下图是透析后开放了的饮食日记：
实际情况：
目前状态：
1.实施记录前应先接受营养师的相关指导和培训，最初几次记录后要及时进行反馈，获得进一步指导，做到规范记录；
2.三天饮食日记应包括周末，周末和工作日的进食习惯和饮食是不同的。每天将全天24小时所入口的全部食物（含饮料、零食、保健品、酒等）准确记录、尽量详尽，做到不缺、不漏。记录内容包括食物的名称、摄入量、烹饪方法及耗油量、调味品、水等；
3.记录的食物重量通常指生重，记录单位要统一，如固体食物为克，液体食物为毫升，每个透析者厨房都应该有个小电子称和量杯，以便于精准计量；
4.混合性食物如包子、饺子、馄钝、锅贴、馅饼等应按所用生面及馅（如肉、菜及其它配料）的名称、重量分别记录；
5.记录本随身携带，尽量减少外出进食的情况，购买有外包装食品时养成查看营养成分表的习惯，尽量不购买成分不明的食品；
6.饮食日记中可添加服药情况如磷结合剂剂量及服用时间，本月的相关化验指标，甚至可加入体重情况、血压、血钾水平、运动方式、时间等等，可以逐步将饮食日记过渡到健康日记；
7.根据化验指标不断反省、否定一些不良饮食习惯，寻找替代食品。逐步建立适合自己的科学饮食习惯。
1.出现明显的食欲下降，进食量少甚至不能进食；
2.经常感觉身体虚弱、疲乏无力；
3.持续体重减轻；
4.不明原因水肿、胸/腹腔积液；
5.反复高磷血症、高钾血症、贫血、低蛋白血症等检验指标异常；
6.高血压，近期血压波动较大，控制不佳；
7.合并患有糖尿病、高血压、冠心病、COPD、高脂血症、肥胖或脂肪肝；
8.新进入透析的患者；
9.对于肥胖患者和透析间期体重增加太多的患者也适合记录饮食日记。
在《透析饮食宝典》里关于3天饮食日记的作用也有很多介绍，虽然看起来饮食管理比较麻烦，但实际上凡事都有规律，施行一段时间就会成为习惯，一眼看上去这个食物是多少克？含蛋白质、热量和碳水化合物及脂肪的量也可以大概估计出来，希望肾友们做个有心人，认真学习营养知识，严格饮食管理，适度运动，成为自己健康的主动管理者。
上期患者问题答疑：
患者雅子：
安素含钾透析病人可以吃吗？
张凌教授回复：
安素属于全营养素，除三大营养物质也含有一定量的维生素和矿物质，其中维生素A及磷、钾等元素，如果摄入量较大会对透析患者产生高钾、高磷风险。但所有食物的摄入都要注意用量，比如安素每100g中含有约600mg钾元素，透析患者每天钾元素摄入量不应该超过2000mg，如果患者每天吃300g安素就是全天的钾摄入了，再吃其他水果蔬菜就不太安全。对于饮食摄入特别差，无法从其他食物中摄入钾元素，也是可以在安全的用量范围内食用安素。但是对于透前血钾水平偏高的患者，应用安素可能需要联合应用一些降钾药物比较安全。如果还有常规饮食的摄入，仅仅为能量缺乏的患者，推荐费瑞卡这种无钾无磷营养素摄入会比较安全。
患者🐒：
营养不良是蛋白质能量摄入不足，不单单是补充蛋白质，还有能量，但是这个能量到底是什么呢，举个例子，比如…？
张凌教授回复：
能量是由蛋白质、脂肪、碳水化合物这三大供能物质摄入后通过人体代谢产生的，是一个活动的机体必须要有的发动机之类的。能量是比较抽象的概念，可以把能量比作“火焰”，那么纸张、木柴、汽油都是可以燃烧成火焰的，就像摄入蛋白质、脂肪、碳水化合物三者都可以产生能量。但是燃烧的物质不一样，火苗大小也不一样，例如纸张燃烧的火苗小，汽油燃烧的火苗大。而同等质量的蛋白质、脂肪、碳水化合物这三大供能物质提供的能量也是不同的，费瑞卡提供能量就相当于汽油燃烧，可以提供更大的火苗，费瑞卡可以提供更多的能量。身体有了能量才可以进行日常的各种活动，能量不足时可能会有乏力、食欲差、消瘦、易疲劳，精神萎靡，行动迟缓，睡眠不好等表现，最终导致衰弱，死亡率增加。
患者水：
透析患者不明原因胳膊疼腿疼，希望医生说说，吃什么药
张凌教授回复：
首先需要明确是双侧胳膊疼还是单侧，如果单侧胳膊疼，一般是胳膊局部的问题，比如透析患者可能会有动静脉内瘘侧胳膊疼痛。如果是双侧胳膊以及腿疼，要关注是否存在肾性骨病问题，完善血钙、血磷以及甲状旁腺激素等指标。避免滥用药物，要与透析室医生充分沟通，也可以在好大夫在线和CKDMBD论坛上咨询我。
患者XL：
糖尿病患者，现在血压高，血糖高，空腹20点多，降不下来，胸闷气短，腿抖，化验指标接近透析边缘，购买了费瑞卡，能喝吗？
张凌教授回复：
①你目前血压高、血糖高，积极控制血压、血糖逐渐达标最重要。
②肾脏病患者血压高、胸闷气短，如果又有出现尿量减少、体重增加等症状，可能存在心功能不全的情况，需要进一步完善心功能检查，必要时加用大剂量利尿剂等药物治疗。
③腿抖，可能是电解质紊乱，肌肉力量不够或者心衰的表现，应用费瑞卡有助于改善这种症状，而且费瑞卡本身不影响电解质、葡萄糖及胰岛素代谢，也可以改善血脂代谢的情况，适合您目前状态应用，但需要排除高血钾、低血钙。
④目前如果化验指标接近透析边缘，要积极与当地医院肾科或者透析医生沟通、随访，预防心衰、高钾、高血压、心脑血管意外等，完善透析准备工作，比如：透析前后的饮食变化、动静脉内瘘或者腹膜透析插管等准备。具体可参照《透析饮食宝典》中相关章节。
患者LXL：
看后受益匪浅，我现在有一个问题不解，我的甲状腺摘除了，化验值一直在160右，每天吃一粒盖三淳，上个月化验已达到4百多，医生让我吃4粒，这个月化验一下降到了69，那我现在在正常值内还需要吃药吗，应该怎么吃，急盼解答，谢谢
张凌教授回复：
您应该是甲状旁腺切除术后吧？您的手术是成功的，可能是次全甲状旁腺切除手术，现在是甲旁亢术后持续甲旁亢范围，也就是说手术没有彻底切除全部甲状旁腺，我们主张术后iPTH在20-150比较好，你术后ipth在160pg/ml，目前降至69 pg/ml，还是不错的，但是需要用药控制的，具体治疗方案需要根据血钙、血磷以及ipth指标综合评估制定。目前不知道你的血钙值，如果没有低血钙，可以把骨化三醇减半，减成2粒，控制甲状旁腺激素控制在100 pg/ml左右。以后咨询医生要报告甲状旁腺激素，也要报告透析前血钙、血磷的情况，也可以把具体各项指标发到好大夫在线上联系我。