中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%~10%。颅内动脉瘤是SAH最常见的病因（85%），其他病因包括非动脉瘤性中脑周围出血（perimesencephalic subarachnoid hemorrhage，PMSAH）、脑动静脉畸形（brain arteriovenousmalformation，bAVM）、脑底异常血管网病、硬脑膜动静脉瘘、夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、血液病、凝血障碍性疾病及抗凝治疗并发症等，部分患者原因不明。SAH 的流行病学与危险因素推荐意见：（1）SAH 的病死率很高，应该尽快行脑血管检查以明确病因，及时治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。（2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关（Ⅰ级推荐，B级证据）。（3）如果一级亲属中有2例以上aSAH者，建议做CT血管造影（CTA）或MRA进行动脉瘤筛查（Ⅲ级推荐，C级证据）。（4）动脉瘤增大可能会增高破裂风险，应对未破裂动脉瘤进行定期影像学随访（Ⅰ级推荐，B级证据）。（5）在讨论动脉瘤风险时，除年龄、动脉瘤部位和大小外，尤其要考虑动脉瘤的形态学和血流动力学的因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。急诊诊断、临床评估和处理推荐意见（1）对于突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑aSAH诊断（Ⅰ级推荐，B级证据）。（2）对可疑SAH患者应首选CT检查，并建议发病后尽快完善头颅CT检查（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）若CT结果阴性时，腰椎穿刺检查有助于进一步明确诊断（Ⅰ级推荐，B级证据）。（4）SAH评分有助于评估预后及采取不同的治疗手段。SAH早期应该使用GCS等工具进行评价（Ⅱ级推荐，B级证据）。Hunt-Hess量表简单方便，临床常用于选择手术时参考。在预后评估方面，PAASH 量表比WFNS 量表的效能更好（Ⅱ级推荐，B 级证据）。（5）CTA可以作为aSAH的主要的辅助诊断检查，并帮助指导制定动脉瘤治疗方案；若CTA 未发现出血病因，推荐应进行DSA检查（Ⅱ级推荐，B级证据）。（6）建议有条件时进行高质量的旋转造影和3D-DSA检查以进一步明确出血病因及确定治疗方案（Ⅰ级推荐，B 级证据）。（7）在DSA不能及时实施时，可予CTA或MRA检查（Ⅱ级推荐，B级证据）。（8）对于无明显诱因出现头痛、癫痫或局灶性神经功能障碍的可疑SAH患者，建议完善CT平扫、CTA和（或）MRI及MRA等检查，必要时行DSA检查以排除动脉瘤以外的其他病因（Ⅰ级推荐，B 级证据）。（9）首次CTA或DSA未发现动脉瘤或其他责任病灶时，可以在发病后2~4 周复查血管影像学检查（Ⅲ级推荐，D级证据）。

SAH的监测和一般处理推荐意见1）注意保持呼吸道通畅（Ⅰ级推荐，B 级证据）。（2）注意监测血压，保持在收缩压<160 mmHg和平均动脉压>90 mmHg（Ⅰ级推荐，C 级证据）。（3）重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心功能（Ⅱ级推荐，B级证据）。（4）注意诊治低钠血症（Ⅰ级推荐，B级证据）。（5）空腹血糖需控制在10 mmol/L以下，同时应避免低血糖（Ⅱ级推荐，C级证据）。（6）发热时予对症处理，但是亚低温（33 ℃）治疗存在争议（Ⅱ级推荐，B级证据）。（7）连续脑电监测有助于预测迟发性脑缺血发生（Ⅲ级推荐，C级证据）。蛛网膜下腔出血的手术治疗手术时机国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验［（International Subarachnoid Aneurysm Trail，ISAT）对2 106例aSAH患者治疗时机选择与预后的关系进行研究发现：SAH发病10 d内进行治疗（栓塞或夹闭）的患者，其DCI 发生率和临床结局均优于≥11 d开始治疗者。不管选择哪种动脉瘤治疗方式，对有条件在5~10 d内治疗的aSAH患者，均不建议推迟治疗时间。另外，破裂bAVM再出血风险以及致残率和病死率较高，也应早期积极治疗。动脉瘤治疗方式血管内治疗动脉瘤血管内治疗主要包括两类：其中一类为动脉瘤栓塞术，即通过在动脉瘤内释放弹簧圈致局部血栓形成从而将动脉瘤与循环阻隔，该类治疗手段主要包括单纯弹簧圈动脉瘤栓塞术、支架辅助弹簧圈动脉瘤栓塞术、球囊辅助弹簧圈动脉瘤栓塞术等；另一类为血流导向装置（flow diverter，FD）置入术，即通过置入覆膜或密网孔的血流导向装置，使动脉瘤瘤体内血液淤滞，形成血栓而使动脉瘤闭塞。外科手术夹闭治疗动脉瘤夹闭术是指通过外科手术的方式，充分暴露经影像检查明确位置的破裂动脉瘤，使用夹持装置夹闭瘤颈，从而达到阻断瘤内血流的目的。治疗方式的选择临床医生在为具体患者制定个性化的最佳治疗方案时，需综合考虑各治疗方式的特点、患者年龄、一般情况、动脉瘤特点（位置、形态以及载瘤血管弯曲度和邻近的重要分支等）及治疗机构等因素。动脉瘤治疗方式推荐意见应尽早对aSAH患者进行病因学治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。血管内治疗和夹闭术治疗均可降低动脉瘤再破裂出血风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。栓塞术和夹闭术均可治疗动脉瘤，推荐首选栓塞治疗以改善患者长期功能预后（Ⅰ级推荐，A级证据）。推荐尽可能完全闭塞动脉瘤（Ⅰ级推荐，B级证据）。倾向于栓塞术的因素：年龄>70岁、不存在有占位效应的血肿、动脉瘤相关因素（后循环动脉瘤、窄颈动脉瘤、单叶形动脉瘤）；倾向于推荐夹闭术的因素：年龄较轻、合并有占位效应的血肿、动脉瘤相关因素（大脑中动脉及胼周动脉瘤、瘤颈宽、动脉瘤体直接发出血管分支、动脉瘤和血管形态不适于血管内弹簧圈栓塞术）（Ⅱ级推荐，C级证据）。支架辅助血管内治疗的患者围手术期应使用抗血小板药物治疗，有条件时可完善血小板功能检查（Ⅱ级推荐，D级证据）。对bAVM破裂所致SAH患者，应给予积极治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。破裂bAVM治疗应尽可能完全消除畸形血管团（Ⅰ级推荐，D级证据）。对于中型、大型bAVM，若不能单次完全消除，可考虑分次栓塞、靶向栓塞、姑息性栓塞。预防再出血的药物和其他治疗推荐意见针对病因治疗是预防再出血的根本措施（Ⅰ级推荐，A级证据）。卧床休息有助于减少再出血，但需结合其他治疗措施（Ⅱ级推荐，B级证据）。对于需要推迟闭塞的动脉瘤，再出血风险较大且没有禁忌证的患者，短期内（<72 h）使用氨甲环酸或氨基己酸以降低动脉瘤的再出血是合理的（Ⅰ级推荐，B级证据）。对于不明原因的SAH、不愿意手术的患者使用氨甲环酸或氨基己酸等止血药是合理的，但要谨防深静脉血栓形成（Ⅰ级推荐，C级证据）。脑血管痉挛和DCI的处理推荐意见（1）推荐使用尼莫地平以改善SAH的预后（Ⅰ级推荐，A级证据），其他钙拮抗剂，无论是口服还是静脉注射，疗效均不确切。（2）建议维持体液平衡和正常循环血容量，以预防迟发性脑缺血（Ⅰ级推荐，B级证据）。（3）可采用TCD技术检测血管痉挛的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）。（4）脑灌注成像有助于识别DCI的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）。aSAH相关性脑积水的管理推荐意见（1）对于aSAH伴发的急性症状性脑积水的患者可行脑脊液分流术（Ⅰ级推荐，B级证据）。（2）应进行永久性脑脊液分流术来治疗aSAH导致的慢性症状性脑积水（Ⅰ级推荐，C级证据）癫痫推荐意见（1）对有明确癫痫发作的患者必须给予药物治疗，但不主张预防性使用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）不推荐常规长期使用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B 级证据），但对于有迟发性癫痫危险因素的患者，若先前曾有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂等，可考虑长期使用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B 级证据）。来源：危重症文献学习