伤寒论、金匮要略自学课程录(72)
第六章、太阳阳明合病
11、葛根黄芩黄连汤
【组方】:葛根半斤,炙甘草二两,黄芩三两,黄连三两。上四味,以水八升,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。
太阳病桂枝证,应当发热、自汗出、恶风、脉浮缓,医生不用桂枝汤反而用下法虚其里,遂使邪热内陷,下利不止(热协利),但表还未解,故脉应之促(寸脉独浮,见21条),热壅于里,故喘而汗出。这就是葛根黄芩黄连汤证,比葛根汤证进一步化热了。这是太阳阳明并病。这条原文若改为“太阳病,桂枝证,医反下之,脉促者,表未解也,利遂不止,喘而汗出,葛根黄芩黄连汤主之”,更好。
因此,若证见发热头痛或身痛,胸脘烦热,口干渴,喘而汗出,或见舌红苔黄,脉浮数或脉促,微恶风寒,下利,即符合葛根黄芩黄连汤证。
葛根黄芩黄连汤方证的主药是葛根,葛根虽无解表明文,其适用于项背强几几者,说明它有解表功能,葛根配甘草解表,葛根配黄芩、黄连清热止利,甘草缓急。
由于葛根可运用于项背强,若遇表未解、项背强(非必须)、胸中烦悸有热,则不问其下利及喘之有无,皆可用此方。因而可知酒客病(见伤寒论17条)、火证、热疮、火伤、小儿丹毒等,俱可以此方活用。
12、葛根汤
【组方】:葛根四两,麻黄三两,桂枝二两生姜三两,炙甘草二两,芍药二两,大枣十二枚。上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗,余如桂枝法将息及禁忌。
题首冠以“太阳病”三字,一是表明这条是伊伊汤液经原文,二是当见“脉浮,头项强痛而恶寒”,那么第31条就理解为:“脉浮,头项强痛而恶寒,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之。”
太阳病,项背强几几、汗出恶风者,则以桂枝加葛根汤主之;今无汗,故以本方主之。葛根汤常加石膏,加强清热效果。
第31条的重点在于:太阳病的“头项”和“项背”共反映了三个位置,就是“头,项,背”。
项背强几几者,乃自腰部沿脊柱两侧向后头结节处上走之肌肉群强直性痉挛,于右肌肉群,以指沿其横径强力按压,而触知有凝结挛急,同时病者诉疼痛,则断为项背强几几,百不一失。然不自觉此证,或虽自觉而触诊难以确定者亦不少。故需问诊详细、触诊周密,且与其它脉证密切合参。
葛根汤用于解表,条文有“恶风”。葛根这个药解肌,尤其项背部肌肉不和而痉挛。肌不和既可能是热伤津液,组织营养失调,也可能是停湿停水使肌肉痉挛。麻黄发汗去水气,配伍葛根解肌,项背强的问题就解决了。
太阳阳明合病,有脉浮头项强痛恶寒之表证,又有自下利之里证,故曰二阳合病。但其自下利乃因无汗,水邪迫于里之所致。根本原因仍在表。故以本方解表,则自下利可不治而愈。本方止泻作用之主要药物,乃葛根、芍药。因葛根含淀粉,于表缓解肌肉痉挛,于里抑制肠蠕动之亢进及缓和肠黏膜,故能止泻。而芍药苦酸,微寒,收敛,主治结实而拘挛,对腹痛、头痛、身体不仁、疼痛、咳逆、下利、肿脓,悉得治之。
本条不说项背强几几者,乃因病初起即自下利,故水邪蓄积不甚剧。又麻疹及其它发疹病亦不现项背强几几项背强几几者,同此理也。
当无项背强几几时,诊有表证病,若非桂枝汤、麻黄汤、大小青龙汤证,乃可断本方证。本方之君药葛根,治发疹及小疮有特效,故若见发热恶寒,且有发疹及小疮或恶瘙痒等之表证,亦可决定为本方证。
题首也是“太阳病”,因此也现“脉浮,头项强痛而恶寒”。刚痉发热、无汗、恶寒,证类于伤寒,如果没有痉挛,就是太阳伤寒。刚痉的脉上下紧如弦。病时,身热、足寒、恶寒、气上冲、颈项强急、面赤、目赤、头摇晃,到相当程度,就要背弓反张、骤然间口噤。刚痉也用葛根汤,一是解决津液虚问题,二是调动津液上行。
条文中除了无汗之外,还说小便反少。气态的水不得外出,液态的水也不得外出,水压增大,这是气上冲胸原因。
综上三条,葛根汤证见:发热恶寒无汗,项背强几几,或下利,或患刚痉之发热、无汗、恶寒,身热、足寒、恶寒、气上冲、颈项强急、面赤、目赤、头摇晃,背弓反张、骤然间口噤。
汤本求真认为,如上,则刚痉当包含今之破伤风,现此状态者,不问何病,悉以本方为主治可也。盖凡呈此状态之诸病,如脑膜炎、尿毒证等,若用本方,每奏奇效,此即方证对应也。
葛根汤方证与桂枝加葛根汤相似,但葛根汤证牵涉下利的里证,故葛根汤归属于太阳阳明合病,而桂枝加葛根汤归属太阳病。但葛根汤不限于太阳阳明合病,也跨属太阳。
讲课老师在讲课中特别提到如下观点,列在下面供学习参考:
①、在《伤寒论》条文提到了“后背”的问题,《金匮要略》中并没有提到(按:也有简语省略的可能),所以说“后背没问题”在某些情况下仍可以用葛根汤。不能把葛根汤的应用局限在于后背上(按:所见甚是)。
②、在《伤寒论》条文里提到了“恶风”的问题,要略的条文里没有提到(按:31条特地提到了“恶风”,金匮条文有“太阳病”三字,当有“恶寒”),但都是葛根汤证。所以说,不能用“恶风”来限制葛根汤的应用,“不恶风”在某种情况下仍然可以用葛根汤。
③、从象的角度来讲,葛根汤是放置在水塘中的潜水泵,它的根在于“里”,他的用在于“表”。表有“不足”,里有“余”(里涝表旱),可以用葛根汤。
13、葛根加半夏汤
【组方】:葛根四两,麻黄三两,炙甘草二两,芍药二两,桂枝二两,生姜三两,半夏半升(65克),大枣十二枚。上八味,以水一斗,先煮葛根,麻黄,减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗。
这一条承伤寒32论述太阳阳明表里合病,脉浮头项强痛发热恶寒无汗而呕。呕者,邪欲从表自解也。不下利,只呕,用葛根汤加半夏汤。半夏温中化饮止呕,于葛根汤加半夏,不异葛根汤与半夏汤的合力、故治二方的合并证。若吐利并见,也是病欲自解的不同表现,也可用葛根汤。
在使用方法上:
①葛根跟麻黄一样,要先煎,然后把上沫撇出去,然后再加余药。
②在用葛根汤时,对胃虚的病人也要加半夏,因胃虚易停水,而半夏有温中去水作用,与甘草、大枣等可一起健胃。
③有医者认为伤寒论里所用的半夏是「生半夏」,因为半夏生用有毒,所以加味生姜是解半夏毒的。若用「姜半夏」,生姜就不用加了。
冯世伦先生将此方证归于太阳阳明太阴合病,是出于有饮逆的考虑。但在已有里热而无明显里寒前提下,则跨属太阳阳明合病。
葛根加半夏汤仅为葛根汤变化之一,临床常用的葛根汤变化非常多,试举几例:
(l)葛根汤加生石膏45~100克。可作为葛根汤与白虎汤合方,治葛根汤证兼有身热、头痛、咽喉痛、口舌干燥烦渴等证。
(2)葛根汤加桔梗9克。治葛根汤证咽痛或排痰困难者。
(3)葛根汤加桔梗石膏汤,为葛根加桔梗汤、葛根加石膏汤之合方。治葛根加桔梗、葛根加石膏汤二方证相合者。
(4)葛根汤加枳实桔梗汤,为于葛根加桔梗汤中再加枳实5克,即为为葛根汤、排脓散及排脓汤、桔梗汤之合方,故治各方诸证。
(5)葛根加大黄汤,为葛根汤中加大黄2.5克以上。治葛根汤证之可下者。
(6)葛根加桔梗大黄汤,为葛根加桔梗汤、葛根加大黄汤二方之合方。治葛根加桔梗汤、葛根加大黄汤之二方证相合者。
(7)葛根汤加薏苡仁15~30克。治葛根汤证之项背强急剧甚者,或关节肿痛,或有痈脓者。
(8)葛根加桔梗薏苡仁汤,为葛根加桔梗汤、葛根加薏苡仁汤二方之合方。治葛根加桔梗汤、葛根加薏苡仁汤之二方证相合者。
(9)葛根汤加术附:为葛根汤加白术、附子各10克。治葛根汤证而关节疼烦者。
(10)葛根汤加苓术附:即上方再加茯苓10克。治葛根加术附汤证而有茯苓证(心悸)者。