【医患与顽疾】患者死亡后，只因篡改病历！第四次宣判，历经十年，终审判决，医院全责！赔款52万！

本文作者：地猫

在某三甲医院的医疗安全办公室中，王伟（化名）揪着工作人员，怒不可遏：「你这是在篡改病历！我要报警！」

工作人员也一脸忿忿：「我都说了，我刚刚只是把完善的材料补充进去！当时患者死亡后你要求立即封存病历，就告知过你了，立即封存的话只能封存『运行中死亡病历』，不是完整的病历。根据法律规定，患者死亡后病历完善可以分情况在 6 小时和 24 小时之内完成。」

十分钟前，王伟来到医院复印父亲的病历。办公室中的工作人员当着他的面取出封存完好的病历袋，划开封条，随即又把几张纸塞进了纸袋。

谁知，这一个动作，却引发了长达 8 年的对簿公堂。

医院一败涂地，冤吗？

在这场漫长的对战中，医院是最后的输家。

2012 年的一审判决为，医院承担 60% 的责任，赔偿共 31 万余元。双方均不服一审判决，于 2013 年进行二审，医院承担全部责任，赔偿共 52 万余元。医院不服二审判决，于 2014 年进行再审，医院承担 70% 的责任，赔偿共 36 万余元。王伟不服再审判决，于 2019 年进行终审。

随着法槌第四次敲响，这场横亘近十年的争端，终于在最高人民法院落下帷幕。终审判决为：维持二审结果，也就是判医院全责。

本案终审判决书

图源：裁判文书网

其实，医院有没有医疗过失尚未可知，是不是真的篡改了病历也未可知，而患者死亡的全部责任却都判给了医院。医院究竟做错了什么？

医院错就错在让法官没法判断它是否存在医疗过失。

本案终审的法律文书中声明，医院往已经封存的病历中加插材料的行为破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性，明显系故意篡改病历的行为，推定人民医院有过错，有事实和法律依据。

国浩律师（天津）事务所的张永泉律师解释道，已封存的病历不能再添加材料，新产生的材料要另行封存。而此案中医院陷入被动的主要根源，是没有制作病历清单，否则即使加插病历的行为造成了事实不清，也可能通过病历清单还原一部分事实。

在二审中，医院称所加插材料为死亡记录、死亡讨论记录等法律规定可以在患者死亡后补记的相关病历资料，但无法证明。

《医疗纠纷预防和处理条例》第二十四条明确指出：「医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。」

关于封存病历资料的法条

图源：《医疗纠纷预防和处理条例》

事实证明，医院确实有加插病历的行为，因为现封存件中的长期医嘱单、临时医嘱单存在两个不同的版本。

但张律师认为，这并不能证明医院篡改病历，因为也有这种可能性：医院封存的是「运行中病历」，有一些医嘱尚未录入，因此后补的医嘱单会是上半部分空白的，这种情况是正常的。

后来，双方同意使用之前已复印的材料进行医疗过错鉴定，但最后因缺少病程记录、出院记录及死亡记录等材料无法完成鉴定，双方就是否补充提交鉴定材料未能协商一致，医疗过错鉴定程序被迫终结。

张律师总结道，如果医院一开始制作了病历清单，可能能为双方围绕病历的争议提供一种可行性解决方法，即不利于病历制作方的解释方法，以促成鉴定结果的做出。然而，在现实生活中，很少有医疗机构真正会制作病历清单，这是一个值得警示的问题。

让法官也头痛的担责比例

对于几次判决担责比例不同的原因，张律师解释道，由于缺少医疗过错鉴定结果，担责比例的确定是由法官自由裁量的，这是属于法官的法定职权。无论判定医院担责 60% 还是 70%，都能说得通。

在本案中，法官面临着两个棘手的问题。

第一，医院的医疗行为是否存在过错？如果存在的话，患者的死亡与医疗行为是否存在因果关系？

这正是王伟最开始想要起诉医院的初衷。然而很遗憾，只有医疗事故鉴定能回答这个问题。由于医院加插病历的举动，让王伟无法分辨哪些材料是后加进去的，他拒绝使用纸袋中的所有材料进行医疗事故鉴定。

第二，医院补充病历的行为，直接导致了无法进行医疗事故鉴定。那么医院应负多大比例的责任？

关于篡改病历资料的法条

图源：《中华人民共和国民法典》

《民法典》中只说到「推定医疗机构有过错」，至于这个过错的承担比例是多少，没有任何量化的判断方式。

当考虑对医院酌情减责时，通常是因为患者的病情过于凶险，在死亡原因中占了一个不可忽视的因素。张律师举例道，如患者患有不典型性心梗，所有检查结果都正常，突发心脏停搏死亡，尸检结果证明死因是冠心病，那么医方就可以申辩减轻自己的责任或者不承担责任。

最高法院的终审意见已昭告天下，当医疗机构存在故意篡改病历的行为时，应认定为医疗机构全责。

彻彼桑土，绸缪牖户

《诗经·豳风·鸱鸮》中有这样一句：「迨天之未阴雨，彻彼桑土，绸缪牖户。」大意为，趁着天还没下雨，取些桑根皮，缠缚好门窗。

在日常的临床工作中，病历常常被医生当做自己的工作记录，没有得到规范的对待，这为今后可能存在的纠纷埋下了隐患。

为避免这种局面，张律师提出了三点建议。

第一，规范病历书写和管理，在规定的时间内补充病历。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。

关于及时补记病历的法条

图源：《医疗纠纷预防和处理条例》

虽然按常理来想，病历书写不规范不会导致患者死亡，但是根据本案最高法院的意见，如果医疗机构对病历的管理不规范，将很可能重蹈「被判为全责」的覆辙。

第二，如果发生医疗纠纷，封存病历时除了上文提到的制作病历清单，还应在拆封时取得第三方证明。

在本案中，双方在医院启封复印原封存的病历资料时，医疗安全办公室的工作人员加入了若干材料，致使发生纠纷，患方为此报警。

在只有双方在场的时候拆封病历是一个风险行为，由于没有第三方在场，事后双方各执一词，法院也无法做出准确判断。

第三，电子病历的留存应得到重视。纸质病历与电子病历具有同等法律效力，但是电子病历包含的信息要全面得多，可以查明修改内容、修改人、修改时间等，帮助判断是否存在篡改行为。

张律师建议，在封存纸质病历的同时，将电子病历也设置为归档状态，这样如果将来双方对纸质病历产生争议时，便可以调阅电子病历查证。（监制：gyouza）

致谢：本文经 国浩（天津）律师事务所律师 张永泉 专业审核