医家拍案｜这样的肺炎反复难愈，再高级的抗生素都不行，该反思了！
患者男性，62岁，农民。因自觉发热、咳嗽、胸痛，咳脓痰10天，经X线检查发现左下肺阴影，考虑为“肺部感染”在当地医院住院治疗。用过多种抗生素治疗，但症状改善缓慢；2周后终于好转准备出院时，咳嗽发热症状却又再出现。只得暂缓出院，继续进行抗炎治疗。如此反复，“高级”抗生素换了一种又一种，医生感觉好无奈，患者也失去了对医生的信心，只得决定转院。
接诊的医生比较细致且有经验，在了解了患者的诊治情况后，又再仔细追问了一些问题，结果发现原来患者还有逐渐出现的进食哽噎以及饮水呛咳等症状！
你看，看病要看得好，其实还是有点“诀窍”的。患者是不是因为不会诉说病史？接诊的医生是不是有点想当然了？这些都可能影响到病情的诊治，双方都应该反思反思的！
得到“患者还有逐渐出现的进食哽噎以及饮水呛咳等症状”这样的关键信息，医生自然会安排再做针对性检查吧？
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医生让患者到介入室吞服了一大口“对比剂”，在DSA机的监视屏上可以看到患者的食道显示（粗白箭），但在粗黑箭处不再继续往下显示。患者此时出现明显的呛咳，接着有如树枝、枝叶状的影像出现（细黑箭）！
这是怎么回事呢？
其实，通过上图的影像可以明确一些诊断了。首先，患者的食道中段是有问题的，即有梗阻；同时，其食道和支气管之间出现了不应该存在的沟通，即出现了“食管支气管瘘”！
难治性肺炎与食管支气管瘘有什么关系?
你知道吗？食管是将我们吃下去的食物接引到胃肠去的通路，而气管支气管是呼吸的空气出入肺的通路，两者本来只是相互伴行的“邻居”，各自发挥自己的功能，“井水不犯河水”的。当它们之中发生了本不该发生的“凿壁偷光”事件，相互之间的间隔破损了，各位不妨想像一下，会是什么状况？
是的。它们之间将发生内容物交换！空气进入胃肠道问题倒不大，而肺里是“不容沙子”的，食物和水进入肺一般会出现剧烈的呛咳。部分食物被咳出来，但肯定会有另一部分滞留于肺内成为“异物”。肺没有消化和吸收食物的功能，腐败发臭的食物自然会引起肺部的炎症和感染。进入肺的异物越多，发生炎性反应的程度也会越重，相应的临床症状也就越明显。异物一日不除，且还在不断进入，这样的肺炎当然就是“治不好”的了！
食管气管瘘是如何形成的？
严格一点说，食管与气管相通称为食管气管瘘，与支气管相通则称为食管支气管瘘，但症状和后果大致相同。在婴幼儿中发生的多为先天性发育异常所致。而成人的后天性因素中则以食管癌所致的比例比较大，特别是在放疗后引起。其他的因素有外伤、手术、长期球囊压迫，异物（如鸡骨鱼骨）等。
怎样诊断食管气管瘘？
呼吸道有自身防卫反应-咳嗽反射，故“呛咳”是食管气管瘘的常见症状之一，食管癌引起者的另一常见症状是“进行性吞咽困难”。如果发现这些症状，就要警惕食管气管瘘的可能。然而，有的人特别是年纪较大的老年人，因咳嗽反射不那么有效，或者因食物的刺激性不大，又或者因瘘口比较小，食物是多次、小量、反复的进入呼吸道，故有时呛咳的症状不太明显，也是可能被疏忽的。这种情况下，病情隐匿，仅以持久性的咳嗽和反复的肺部炎症为主要症状，常可造成误诊而延误治疗。普通X线检查能发现肺炎，但不能发现瘘口，肺部的炎症也常难以与普通的支气管肺炎、阻塞性肺炎、肺结核、真菌感染等相鉴别。
X线食道造影对食管气管瘘有确定的诊断价值，参见本文图1。CT检查有可能发现瘘口，且对发现和鉴别瘘的病因有比较大的价值。其他的方法如内镜、MRI和腔内超声等对诊断也有帮助。
有什么解决办法吗？
内科疗法：通过内科药物疗法难以解决“瘘”的问题，而食物吸入肺所造成的肺炎再好的抗生素也往往难以见到良效。
外科疗法：手术修补瘘口当然是最好的办法。但由于成人的食管气管瘘很多是由于食管癌所引起，肿瘤破坏了两者之间的壁，患者的全身状况也往往比较差，外科方法可能难以承受，治疗棘手。
介入疗法：经口腔无创性地向食道内植入覆膜支架，是一个好选择。因为，支架的膜可以有效地隔绝瘘口，而支架本身又可以重建食道的通畅，患者的进食问题也能够得到有效的解决。
支架植入后食道通畅，瘘口封闭
支架植入食管示意图
还有什么值得注意的问题没有？
诊断问题：术前必须详细了解病情，对瘘的位置、程度和病因（如癌肿的范围）等有清晰的判断，才可实施针对性的治疗。
技术问题：在疑有食管气管瘘时，不要采用胃肠道造影通常所用的“钡剂”作为对比剂，否则会造成钡剂在肺内滞留。因此，应该改用容易被吸收的碘水对比剂进行造影。
其他问题：比如治疗风险、支架的选择、麻醉方式、对气道的可能影响、支架植入后的注意事项等都是需要考虑的问题。这些就不是一两句话能够说清楚的了，请与主管医生或找我进行有效的沟通吧！