手把手教程：尺骨冠突骨折分型
本期公开课预告
尺骨冠突骨折分型
尺骨冠突是尺骨近端干骺部向前方的延伸部分，能够对作用于肘关节向后的应力起到静力性限制，是一个稳定肘关节的重要结构，与肘关节后方的尺骨鹰嘴一起构成尺骨滑车切迹。冠突的外侧部分是构成一个较小的 C 形切迹的一部分，这个切迹与桡骨头结合形成上尺桡关节。
当肘关节屈曲至最大程度时，冠突与肱骨远端前方的冠突窝相接触。由于尺骨近端宽度明显小于桡骨远端宽度，因此冠突向内侧延伸从而增加尺骨近端宽度以与肱骨滑车相适应。这个由冠突延伸形成的所谓前内侧关节面，有大约 60% 的面积无尺骨近端干骺部支撑，在受到创伤时容易发生骨折。
冠突本身及其附近有众多结构附着。内侧副韧带（MCL）的前束附着于冠突内后侧 18.5 mm 处的突起顶端，肘关节囊前方附着于冠突远端 6.5 mm 处，而肱肌-腱膜复合体止于离冠突尖 11 mm 处。桡骨头环状韧带止于冠突外侧面，在桡骨头旋转活动时对其起到稳定作用。
冠突骨折一般在轴向应力通过肱骨滑车作用于冠突时发生，发生率相对较低。冠突骨折很少单独发生，而通常与肘关节周围其它骨性或软组织损伤相伴随。
由此有研究者认为冠突骨折是诊断复杂性肘关节不稳定的标志。Doornberg 和 Ring 描述了引起不同特性冠突骨折的4种独特损伤机制：
1. 后外侧旋转不稳定引起小块的横形骨折；
2. 内翻加后内侧旋转不稳定引起前内侧突起骨折；
3. 某些特定类型的孟氏骨折合并存在通过鹰嘴的后方骨折脱位；
4. 肘关节向前方的骨折脱位。后两种损伤机制通常会产生涉及冠突基底部的大块骨折。
Regan 和 Morrey 根据侧位X片上冠突骨折块的大小将冠突骨折分为三型：I 型为冠突尖的撕脱性骨折；II 型为骨折块 < 50% 冠状大小；III 型为骨折块大小超过冠突大小的 50% 者。
图1. Regan-Morrey 分型
从标准侧位 X 线片或矢状位 CT 重建通过冠突最高点的层面上，以尺骨纵轴为基准，鹰嘴最高点与冠突 50% 的高度相当，其冠突最高点超过鹰嘴高度达到 50%，示意图如下。
图2. 冠突骨折与鹰嘴位置示意图
O'Driscoll 等人提出了另一种基于骨折线解剖位置的分型方法。I 型为涉及冠突尖部的骨折，II 型为骨折线涉及前内侧突起的骨折，而 III 型则为通过冠突基底部的骨折。根据冠突骨折块的大小，上述三型骨折还可以细分为更多的亚型。
图3. O'Driscoll 分型
O'Driscoll 分型方法依赖于 CT 扫描的结果。由于该分型法与不同的损伤机制及骨折特点对应性较好，因此在临床上得到越来越多的应用。
后外侧旋转不稳定
该类型是前臂旋后肘关节伸直位时，由轴向和外翻应力复合作用造成的，是最常见的肘关节不稳定形式，通常在上肢外展伸直时摔倒引起，但也可能由高能量损伤导致。
这种损伤机制会造成肘关节结构由外向内，即所谓的 Horii 环形应力，顺次出现损伤。
图4. Horii 环
损伤时首先出现肘关节外侧尺侧副韧带（LUCL）断裂，随后应力从肘关节前后方经骨性结构及软组织通过并撕裂关节囊。最后受到损伤的结构则是 MCL 前束。
在这种受伤机制下，桡骨头会受到肱骨小头的压应力，通常都会导致其发生骨折，持续的肘关节外翻将使冠突尖部横形剪切下来。这种类型的复合型损伤，也就是肘关节后脱位或后外侧脱位，合并桡骨头骨折及冠突骨折被 Hotchkiss 称为「恐怖三联征」，原因在于这种损伤的处理非常困难，并且文献报道其疗效一般很差。
内翻后内侧旋转不稳
这种类型的损伤是肘关节复杂性不稳定的原因之一，通常在患者于上肢外展位跌倒时，由于应力通过前臂向肘关节传递内翻并向后内侧方向而发生。
这种损伤会产生 LCL 撕裂，并可能导致冠突向外延伸的无干骺端骨质支撑的外侧突起发生骨折，也可能合并鹰嘴骨折发生，而 LCL 并无损伤。
如果出现肘关节脱位，则 MCL 也会发生损伤，发生冠突前内侧突起部发生小块骨折，而如果存在肘关节脱位，则骨折块往往较大。如果骨折涉及高耸结节，则会因为 MCL 的损伤而导致肘关节严重不稳。这种类型的肘关节不稳通常不会伴有桡骨头的骨折。
图5.（A）前后位及（B）侧位片显示冠突前内侧突起骨折（O'Driscoll II 型）经内侧入路以预先塑形的前内侧支撑钢板固定后的结果
后方型 Monteggia 骨折（包括经鹰嘴骨折肘关节后脱位）
尺骨骨折如同时伴随上尺桡关节脱位（即 Monteggia 骨折）由 Bado 根据桡骨头脱位的方向分为前方型（I 型），后方型（II 型）及外侧型（III 型），如果桡骨头脱位的同时存在前臂双骨折则为IV型。
图6. Monteggia 骨折 Bado 分型
后方型 Monteggia 骨折如伴有桡骨头骨折，则Jupiter等进一步将其划分为4个亚型：如尺骨骨折涉及冠突为IIa亚型；尺骨骨折如位于冠突远端的干骺部则为IIb亚型；尺骨骨干段骨折为IIc亚型；而尺骨近1/3段（可能包括冠突）粉碎性骨折则为IId亚型。
图7. Monteggia 骨折 Jupiter 分型
尽管肘关节经鹰嘴向后方骨折脱位时上尺桡关节关系没有变化，但一般被认为是 Jupiter IIa 亚型。后方型 Monteggia 及肘关节经鹰嘴向后方骨折脱位两种损伤均同时存在尺骨骨折部向后方成角畸形和桡骨头骨折，少数情况下可能伴有 LCL 断裂。
这两型损伤被认为是由外翻型后外侧旋转应力导致骨折而不是韧带损伤而导致。这种损伤机制能解释该两型损伤在老年骨质疏松患者中更常见的现象。IIa 和 IId 亚型 Monteggia 骨折如伴有冠突骨折时骨折块通常较大。
图8. 术前（A）前后位及（B）侧位X片显示后方型经鹰嘴骨折脱位，其中冠突基底部骨折，合并桡骨头粉碎性骨折，（C）术中以缝线固定冠突骨折块，（D，E）术后一年 X 片显示以预弯的尺骨近端钢板固定后滑车切迹恢复良好，同时可看到以金属假体行桡骨头置换后的影像
前方型经鹰嘴骨折脱位
前方型经鹰嘴骨折脱位通常是肘关节屈曲位时受到直接冲击导致前臂向前方移位而发生。尺骨鹰嘴骨折可以是简单型，但通常都因为所受高能量损伤而为粉碎性骨折。
后者常为开放性骨折，骨折线可能涉及冠突。桡骨头及肘关节侧副韧带通常不会同时受到损伤。要注意不能将这种类型的损伤与前方型 Monteggia 骨折（Bado I 型）相混淆，因为这种类型的损伤中上尺桡关节关系没有改变，表现为前臂骨结构整体向前方移位。
尺骨冠突是稳定肘关节的主要结构，如果发生骨折则将导致肘关节不稳的发生，并最终引起肘关节创伤后关节炎。由于冠突与上尺桡关节囊、肘关节侧副韧带、肱桡关节以及上尺桡关节之间存在密切的联系，这使得它很少会单独出现。
最近研究认识到冠突不同部位发生骨折会形成的 4 种骨折类型，并通常伴有不同程度的周围骨质粉碎性骨折和软组织损伤。准确地判断这些组织的损伤类型对于采用恰当的治疗方案以稳定肘关节并获得良好的肘关节功能至关重要。
总结
目前已经清楚冠突一旦发生骨折，不管骨折块有多小，都会影响到肘关节的稳定性，因此都应该进行手术修复处理。
Regan-Morrey 分型标准接受度最高，由于肘关节囊/肱肌复合体附着于冠突尖端以远，从而使冠突尖部形成无软组织附着区，因此目前已经不再认为I型骨折是撕脱性骨折。
O'Driscoll 分型系统能很好地区分出骨折类型，从而有利于根据骨折形态制定恰当的治疗方案，并能可靠地预测伴随的软组织损伤情况。
手术前需要确保术中能进行影像监测，并充分准备好螺钉、钢板、桡骨头假体、缝合材料以及外固定支架等修复固定材料。
到目前为止，尚无涉及处理冠突骨折的随机对照研究。对于那些还存在明显争议的问题，如对于较小的冠突前内侧突起部骨折、MCL损伤如何进行处理，以及预防性尺神经松解是否必要等问题，还需要进一步的研究以确定最佳治疗方案。
来源：骨科时间