52岁，男性。怀疑患有癌症，在该医院住院的第五天出现低氧血症，开始紧急评估。患者2个月前出现右侧背部疼痛。入本院1天前背痛加重，右手麻木无力。颈椎和胸椎的X线摄影显示T9椎体前移、退行性改变和前楔畸形。入本院急诊室，查体发现体温37.1℃，心率95次/min，血压162/88 mm Hg，呼吸频率19次/min，吸环境空气时血氧饱和度99%。椎旁肌较柔软，右侧较左侧更为柔软。当病人伸出右肩和用右手抓住检查者的手指时，力量是5分之4。双侧直腿抬高正常。第二天早上，疼痛持续；进行了磁共振成像（MRI）。静脉注射钆之前和之后进行的脊柱MRI（图1A、1B和1C）显示，T1椎体的右后侧可见强化肿物（enhancing, marrow-replacing mass），导致椎管和右神经孔严重狭窄。骨髓信号弥漫性不均匀，x线片显示多个胸椎椎体轻度压缩畸形，包括T9。
对于氧饱和度急剧下降的患者，评估和治疗的第一步是确定患者是否需要更高水平的治疗或通气支持。尽管存在潜在或即将发生的气道梗阻比如分泌物、呕吐物、组织水肿、血或异物，患者能否有能力保护自己的气道？比如意识、反射、协调的完整性，以及维持气道开放的持续时间。患者是否存在快速进展的呼吸疲劳或是否需氧量增加？患者是否存在一些潜在的疾病？比如严重阻塞性肺病或弥漫性实质性肺病等，或者由于大量腹水或神经肌肉无力而导致呼吸力学受损-这些情况可能会限制他的生理储备。患者表现良好，没有先前存在的呼吸系统疾病。需要注意的是，皮肤色素沉着可能无法发现紫绀，黑色皮肤更难发现。在这类患者中，应特别注意粘膜，包括牙龈，嘴唇和结膜，其中发绀可以表现为灰色色调。接下来的步骤是评估有无上呼吸道阻塞的迹象-如喘鸣，嘴唇或舌头肿胀，或无法处理分泌物-如果可能的话，可以进行体格检查、床边胸部X线摄影和床旁胸部超声检查。该患者没有上呼吸道阻塞的迹象，肺部检查正常，胸片无明显异常；这些发现提示不太可能为原发性实质或胸膜疾病。这个病人低氧血症的几个可能原因已经被迅速排除了，现在可以在肺野清晰的情况下讨论患者低血氧饱和度的病因。根据床边诊断项目的结果，可以进一步缩小鉴别诊断：增加Fio2和动脉血气分析。增加Fio2并不影响患者脉氧饱和度的读数，而脉氧饱和度的读数惊人地恒定在86%。肺栓塞这个病人可能有肺栓塞吗？由于病理性骨折、疑似癌症和住院状态，这些制动措施增加了肺栓塞的风险；后两个因素对临床决策影响不大，但使D-二聚体水平升高。患者有贫血，不愿意输血，这些特征增加了经验性抗凝治疗的风险。此外，患者存在急性肾损伤，肺CTA增加了造影剂肾病的风险。在紧急情况下无法进行通气-灌注扫描，并且供氧水平会妨碍进行通气-灌注扫描。无低血压、心动过速以及血氧饱和度未随Fio2增加而改变，这与静脉血栓栓塞相矛盾，但绝不能排除。考虑到与检查和治疗相关的潜在危害以及诊断的不确定性，应该积极寻找其他可能原因的同时，不能放松肺栓塞的诊断。通气不足通气不足通常在临床上表现为低呼吸频率或低潮气量。此外，通气不足引起的低氧血症会随着供氧而减轻，并与正常的肺泡-动脉梯度有关，在该患者中未观察到这些特征。氧饱和度间隙评估该患者低氧血症的下一步是确定是否存在血氧饱和度间隙，即通过脉搏血氧饱和度（Spo2）获得的血氧饱和度与通过动脉血气分析（Sao2）获得的血氧饱和度之间的差值超过5%。本例患者，Spo2为86%，动脉氧分压为200mmHg，SaO2为99.2%（温度为37°C、pH值为7.4的标化氧-血红蛋白分离曲线上）。因此，存在氧饱和度间隙。分流在右向左分流的情况下，血液在进入体循环前不参与气体交换，因此会引起低氧血症。大片肺不张或在肺泡充盈过程中如急性呼吸窘迫综合征，可引起分流。然而，在肺干净（clear lungs）的情况下，肺内分流的鉴别诊断仅限于动静脉异常连接的情况，这种情况可能是生理性的，由血管扩张引起的如肝肺综合征，也可能是解剖性的，由动静脉畸形引起比如遗传性出血性毛细血管扩张症。然而，没有任何证据表明这个病人存在这两种情况，也不会表现得如此严重的低氧血症。在没有已知结构性心脏病的成人中，如果存在以前未被认识到的心脏缺损（如卵圆孔未闭）和新发右心压力升高（如肺栓塞）的情况，则可能发生急性心内右向左分流。对于这例患者，没有理由怀疑潜在肺部疾病或肺动脉高压引起的肺血管阻力升高。在没有明显升高的压力梯度的情况下，短暂的心内右向左分流可能是由于心房解剖分流所致。然而，这些过程不会导致氧饱和度间隙，因为它们不会影响Spo2或Sao2。假象脉搏血氧饱和度测量法采用两种波长（红色和红外线）的光照射周围组织（如指尖或耳垂）的搏动血管床。血红蛋白的两种主要形式为脱氧血红蛋白和氧合血红蛋白，在这两种波长上它们吸收光的方式不同；脱氧血红蛋白吸收更多的红光，氧合血红蛋白吸收更多的红外线。通过测量每个心动周期的光吸收变化，可以得出红光与红外光被动脉吸收的比率（R）。这个比率（dimensionlessratio），代表了脱氧血红蛋白与氧合血红蛋白的比率，通过使用校准曲线转换成血氧饱和度测量值。如果患者的测量点缺乏足够的搏动血流，无论是由于血管收缩还是灌注不良，Spo2都可能不准确。此外，使用吸收红光或红外光的医用染料，如亚甲基蓝、吲哚青绿或靛蓝胭脂红，会干扰Spo2的测量，并产生血氧饱和度间隙。这名患者的手部灌注良好，没有使用任何染料；因此，可以排除脉搏血氧仪的假象。血红蛋白异常血症（Dyshemoglobinemia）三种异常的血红蛋白-碳氧血红蛋白、硫血红蛋白和高铁血红蛋白-可以吸收红光和红外光，干扰Spo2测量并产生血氧饱和度间隙。碳氧血红蛋白血症需要暴露在一氧化碳中，这在医院是极不可能发生的。硫血红蛋白血症可由暴露于化学物质（如清洁溶液）中的氢化硫化物引起，在极少数情况下，可能是某些药物的副作用，包括甲氧氯普胺、磺胺类、硝酸盐和氨苯砜，其中许多药物也会引起高铁血红蛋白血症。这名患者没有暴露于这些药物中的任何一种，但他服用了拉斯布里卡酶（rasburicase），这是一种会导致高铁血红蛋白血症的药物，特别是在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏的情况下。高铁血红蛋白血症与G6PD缺乏症在无G6PD缺乏的患者中，服用拉斯布立克酶后会发生高铁血红蛋白血症，但G6PD缺乏的患者使用这种药物会增加溶血和高铁血红蛋白血症的风险。因此，美国FDA建议，在服用拉斯布里卡酶之前，应测量G6PD水平。在黑人男性中，G6PD缺乏症的患病率很高。此外，在G6PD缺乏症患者中使用亚甲蓝可诱发溶血，并加重高铁血红蛋白血症。因此，对这个病人进行评估后，我们认为在G6PD缺乏的情况下，拉斯布立克酶诱导的高铁血红蛋白血症是这个病例最可能的诊断。最终诊断为G6PD缺乏。文献出处：N Engl J Med. 2020 Dec 10;383(24):2372-2383. doi: 10.1056/NEJMcpc2004991.Case 38-2020: A 52-Year-Old Man with Cancer and Acute Hypoxemia
