（七）柴胡桂枝汤——高血压，盗汗，焦虑，抑郁
56肝气窜——李宇航医案
孙某，女，49岁。初诊日期：2008年11月19日。主诉：自觉周身有气窜动3月。现病史：患者于3个月前开始，时常感觉周身有气游窜，气窜游无定处，痛苦不堪，用手拍打窜气之处，打嗝或暖气后症状能有减轻。伴有夜卧不安，梦多易醒，惊惕难安，善太息，胃脘胀满，口苦，大便干燥呈球状，小便黄赤等症。面色苍白带有瘀滞之象，舌质暗红，苔白略腻，脉细弦。诊断：肝气窜。治则：疏理肝胆脾胃，条达营卫气血。柴胡桂枝汤加味；
柴胡8g 黄芩8g 半夏10g 生姜3片党参10g 炙甘草6g 大枣12g 桂枝10g白芍10g 枳实10g 竹茹12g 天竺黄6g草果6g 知母8g
7剂，水煎服，每日1剂。嘱其调节情志，禁食辛辣、油腻、海鲜以及牛羊肉。
复诊：周身气窜大减，大便已由原来球状转为条状，小便颜色正常，舌质稍暗，苔薄。更服柴胡桂枝汤加减14服，气窜消失，情志安和，颜面呈现荣润之象。《中医四大经典教学医案选编》
57误下——赵守真医案
农民谢荆生，年二十五岁。先病感冒未解，寻由大便不利多日，腹不痛不胀。诸医偏听主诉之言，皆斤斤于里证是务，频用大小承气汤。大黄用之半斤，芒硝达乎四两，且有投备急丸者，愈下愈不通，病则日加剧矣。病家惧，因征于余。诊脉浮而略弦，问答不乱，声音正常。据云：口苦胁痛，多日未食，最苦者两便不能耳。细询左右，则谓：“患者日有寒热，寒时欲加被，热则呼去之，两月来未曾见汗。头身时痛，常闻呻吟，是外邪尚未尽耶？”吾闻之恍然有悟。是病始由外感未解而便闭，屡下未行，乃因正气足以驱邪，邪不内陷，尚有外出之势，故下愈频而气愈闭，便愈不通，此由邪正之相持也。如医者果能缜密审辩，不难见病知源。从其腹不胀不痛，即知内无燥结，况发热恶寒之表证始终存在，岂可舍表以言里。假使因误下而表邪内陷，仍不免于结胸，或酿成其他之变证，为害曷可胜言。幸其人体力健，抗力强，苟免如此。今当依据现有病情，犹以发汗解表为急，表去则里未有不和者。症见脉弦口苦，胸胁满胀，病属少阳，当用柴胡和解；头身疼痛，寒热无汗，病属太阳，又宜防、桂解表。因拟柴胡桂枝汤加防风。服后温覆汗出，病症显然减轻。再剂两便通行，是即外疏通内畅送之意。遂进食起行，略事培补，日渐复元。（《治验回忆录》）《经方直解》
论：本条是以病在经，误以为腑实而下之。柴胡提纲，误下之后，病仍在者，小柴胡汤主之。本条是误下而未泄，病仍在者，小柴胡汤主之。
58盗汗——代立权医案
邓某某，女，65岁。患者于1985年9月24日以“心悸”收入医院，辨证投以温胆汤化裁治之，心悸及伴随症明显好转。然约半月，卒见睡中汗出，醒时即止，尤以头面及胸颈部为甚，伴有恶寒、微除，口干口苦而不欲饮，胸胁胀满，呃逆阵作，纳食少进，舌苔薄白乏津，脉细数乏力。首辨阴虚火扰，热迫汗泄使然，故拟当归六黄汤加生龙牡、麻黄根，投药四剂罔效；后独取生脉饮以求敛肺止汗之意，非但于病无益，反见盗汗更剧，诸症无减，汗出湿衣，可拧下水，每夜须换内衣三次方至天明，汗后恶风。通宵达旦，辗转惧眠，痛苦难忍，如此持续已月余。细审患者脉证，乃久病正虚，卫阳不固，复感外邪，乃致太少合病所致。遂选用柴胡桂枝汤加减，解表和里，调和营卫。柴胡9克，黄芩9克，法夏9克，党参12克，炙甘草9克，桂枝6克，白芍12克，神曲18克，生姜6克，红枣7枚。
服药2剂，盗汗有减，寒热未作，续进原方2剂，盗汗甚微，腹胀、胸闷、心悸时作，呃逆不除，原方加苏梗4.5克，瓜蒌皮12克，枳壳9克，3付药后，汗止身爽，诸恙悉除。[北京中医杂志1987，（3）：52]
按语：本案盗汗伴见恶寒微热，又口苦、胸满、不欲食，为太少合病，由邪侵半表半里，表里不和使然。成无己在《伤寒明理论》中对此病机阐发甚详，其云：“伤寒盗汗者，非若杂病之虚，是由邪气在半表半里使然也。何者？若邪气一切在表，干于卫则自然汗出也，此则邪气侵行于里，外连于表邪，及睡则卫气行于里，乘表中阳气不致，津液得泄，故但睡而汗出，觉则气散于表而汗止矣。”故用柴胡桂枝汤太少同治，解表和里，以复人体上下升降，表里出入之机，营卫调和则汗止。《伤寒名医验案精选》
论：本案之盗汗，可拧水下，更衣三次，如此之剧，醒时即止，头面胸颈为甚。此病因是属外感，还是内伤？汗后恶风与恶寒都属正常，卫阳已泄，所以恶风寒。本案就是外感病。以心悸，收入住院。提纲少阳二，或心中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。本案之汗出者，营卫不解而风泄，相火上逆而蒸泄，夜则阳蒸而不藏，所以汗多。
59泄泻——叶道仲医案
肖某，女，49岁，1973年7月30日就诊。近两天来，恶寒发热，昨日下午开始腹泻，已十余次，挟有黏冻，便前腹痛，心烦，呕恶，舌苔薄黄，脉弦数。体温39℃，大便常规：脓球0~2，红细胞0~2。处方：柴胡12克，白芍10克，桂枝10克，甘草10克，黄芩14克，生姜9克，大枣9克。
2剂后，寒热已罢，痛安泻止，大便常规正常，但神疲纳差，乃改用六君子汤加减2剂而愈。[四川中医1985，（10）：22]
按语：肝胆失于疏泄，乘克脾土则泄泻，伴腹痛、心烦、呕恶、苔薄黄、脉弦数，乃肝胆郁滞化火之象。又见恶寒发热，则表证无疑，故用柴胡桂枝汤以散太阳之邪，和少阳之气，邪去气和则泄止。《伤寒名医验案精选》
60肝郁——姜元安医案
郝某，女，22岁。肝气素郁，经常胸胁发满，胃脘疼痛，每届月经来潮之时则小腹拘挛疼痛。当柴胡12克半夏9克生姜9克党参6克白芍9克大枣6枚炙甘草6克当归尾6克泽兰9克。连服六剂而愈。《经方临证指南》
61疟疾——袁桂生医案
张姓妇，25岁。患疟病，先由西医诊治，服金鸡纳霜（西医治疟药），疟止。数日后复发，仍由西医用金鸡纳霜，如是者数月，而疟终不断。延予诊治，疟病变为间二日一发，面黄头晕，胸闷作胀，但尚能饮食。舌苔薄白，脉息缓滑。遂与柴胡桂枝汤合平胃散。两剂，胸胀遂松，症来亦轻，遍身发出疹块，上自颠顶，下及两腿，其痒异常，盖病气外泄之微也。仍以原方接服两剂而痊。（《袁桂生医案》《经方研习》
62神经兴奋
一男孩，11岁，1977年4月3日初诊。患儿3年前于两侧肩部和颈部出现酸懒疼痛，身体弯曲，非常痛苦。一天中尤以晨起最为不适。睡眠不佳，每晚着床竟长达两个小时不能入睡。平素情绪不安定，一刻也不能平静。一坐在桌旁便频频欠伸，身体骚动，旋即称累离开，不能安静读书。易怒，常与弟兄朋友打架，学习亦无办法。以往亦曾经许多医院诊治，毫无效果。据说患儿常于疲劳后出现不整脉，心电图亦有所见。屡次发作头痛，腹内急痛，心部苦闷，动悸明显，此时多伴有发汗症状。行脑电图检查，并无变化。患儿面色略显苍白，身体适中，双目无神。在诊室初诊记病历时，患儿还比较安稳，未曾乱动。诊其脉象为迟脉。患儿父母代诉，人夜则脉迟，不出现不整脉。腹诊所见：右胁下有抵抗及轻微压痛，但腹直肌却不甚紧张。无舌苔，大小便正常。曾考虑是否痉挛症，但在诊察过程中却丝毫未发现相应症状。血压为150/70mmHgo.
综合以上症状，究竟以投何方为宜，作者首先考虑的是柴胡桂枝汤或抑肝散，其次还可选择柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤和甘麦大枣汤等，最后决定先试投柴胡桂枝汤。以本方散剂1.5克投之，日服2次。柴胡桂枝汤证为：胸胁苦满、时发心腹卒中痛，有头痛及发汗之表证；患者多怒、不眠、性急，病症样神经兴奋显著。
二诊：4月29日。两周过后，其父母吃惊地发现，患儿已不再打呵欠了。服药后也不像以前那样发怒，且已能安寝。肩、颈之痛亦大为减轻。更加令人惊讶的是，他竟能自觉地坐下来学习，这使他的双亲感到非常高兴。
三诊：6月5日。其后治疗经过更加顺利，头痛、腹痛完全消失，动悸、发汗亦皆好转。双目顾盼有神，完全判若两人。连邻居和学校的老师也都为他的变化而吃惊。（《汉方治疗百话摘编》）《经方研习》
63焦虑——仝小林医案
常某，女，45岁。2010年10月20日初诊。主诉：焦虑4年。患者2006年因胃痛、乳房胀痛、下颏淋巴结痛，伴心烦、心率加快、口渴等，当时在当地医院给予消炎药后症状减轻。此后出现失眠、多梦，且又伴见心烦、口渴等症状，经多处医治，未见明显疗效，故而来诊。症见：焦虑，惧热闹，怕异味，心烦急躁，焦虑时血压升高，服安定后血压下降，神疲乏力，嗜睡，头晕，气短，多梦易醒，记忆力减退，时手指发麻，胸前区肋骨疼痛，肩胛骨疼痛，右臂内侧疼痛，右颏下淋巴结疼痛（1emx1em，移动度好），焦虑时疼痛加重，纳可，时便秘，小便调，月经正常，舌淡红、苔薄白，脉沉弱。诊为郁证，证属肝气郁滞、气机失调。治以柴胡桂枝汤加减。处方：柴胡、半夏各9g，黄芩、党参、桂枝、炙甘草、浙贝母、猫爪草各15g，白芍30g，生牡蛎（先煎）、炒酸枣仁各60g，生姜3片。14剂，每天1剂，水煎，分早晚2次服。
11月2日二诊：服上方后，焦虑缓解，气短、乏力、头晕、多梦等症状明显减轻，心烦急躁改善，异味较以前耐受，疼痛减轻，仍惧热闹，舌淡红、苔薄白，脉偏沉。守上方，黄芩、猫爪草、浙贝母改为30g，另加夏枯草45g，28剂，煎服法同前。后患者家属因他病来诊，述此患者在当地按原方抓药续服1月而诸症消失。
原按；此方本为少阳兼表而设的证治，全教授根据临床实际，发经方之新用，以柴胡桂枝汤疏肝解肌而治疗焦虑症。摘自：彭智平，仝小林教授治愈顽固性焦虑症验案1则[J].新中医，2013，（1）：204.《经方治验精神神经类疾病》
论：都是上阳亢盛之证。心烦，率快，口渴，皆是火逆上亢之象。脉却为沉？即使脉沉，也应见火逆之数。火逆则脉数，下虚则脉沉，也是可行，为何不见脉数，心率快，不就是脉数吗？
64抑郁证——郝万山医案
管某某，女，42岁。1994年4月16日初诊。患者因心情抑郁、头晕头痛5个月，加重3个月，由家属陪同来就诊。5个月前，因不明原因的疲劳无力，反应慢，完不成工作而心情郁闷，并常有自责自疚感。后渐见头痛，失眠，早醒，醒后懒床难起，甚至至午仍未起床，食欲不振，疲乏无力，四肢麻木，肩背疼痛或窜痛，时而觉酸痛如压重石，对周围事情失去兴趣，至就诊时已逾3个月不能正常工作及料理家务，因痛苦不堪忍受，时时有自杀念头。在某精神病院诊为精神抑郁症，用抗抑郁药后，出现眩晕、口干、恶心等反应，遂拒绝服药。
现症见两目呆滞、愁容满面、端坐不动、问而不答。病情由家属代述。且手足冰凉、脉细小而弦而数，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白厚腻。西医诊断：躁狂抑郁性精神病，抑郁型，重证。中医诊断：郁证，辨证为心胆阳虚，脑神失养，肝虚气郁，神窍痰蒙。治疗即用温补心胆，舒郁涤痰之法。方用柴桂温胆定志汤和西药多虑平。中药处方如下：柴胡、黄芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陈皮、枳壳、竹茹、远志各10g，茯苓20g，人参5g，菖蒲6g，炙甘草6g，大枣5枚，水煎两次，分两次服，每日1剂。
用药后3日，头痛身痛已减，用药5日，上午可起床活动，食欲不振好转，不再想死。用药后4周诸症已得到控制。此时中药去菖蒲、远志，以太子参易人参，桂枝减量，隔日服1剂，继服两周。用药6周后已可正常上班，停服中药。多虑平逐渐减量，每减25mg维持5天。约4周后以维持量12.5-25mg继续服4周停药。随访至今无复发。摘自：贯春节，郝万山教授治疗精神抑郁症的思路与经验[J].光明中医，2001.16（3）：54.《经方治验精神神经类疾病》
论：合方温胆汤的依据，就是舌苔白厚腻。此也是上焦不通，也是陈皮汤与陈皮竹茹汤的汤证。合方小柴胡，则肺胆胃通治，浊气之上逆也。为什么手足冰凉？隧道不通，阳不四达？
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