【疑难攻坚】暴露易感患儿高热，解肌救表覆杯而愈

初诊医案

果果，男，4岁

时间

2020年1月30日

地点

病史由许师弟子（患者舅舅）代为采集，请求远程会诊。

主诉

发热1天

病情简介

患儿两天前出现不适，昨日开始发热，服用退烧药后体温仍未降至正常，特请许师远程会诊。

刻下

发热，37.8℃，微恶寒，近日少汗，服用退烧药可出汗，咽痛，无口干口苦，饮可，食欲差，平素大便2-3天1次，较干，昨日大便量多，初头块状，后不成形，小便淡黄。

查体

舌红，质厚，苔黄白而干，尖面红点芒刺，唇燥起皮，下睑淡白边淡红，下肢中度甲错，脱屑，家属代诉触手可。

基础病机

表束，表寒轻证

太阴伤血，血少轻证，里虚

阳明里热，里结，里燥，外燥

处方

婴孺寒石柴胡汤×3剂

《婴孺》治小儿惊热欲发痫消热定惊煎方：柴胡 升麻 栀子仁 芍药（各七分）子芩 知母（各八分）寒水石（十二分）竹叶（切，一升）甘草（二分，炙）杏仁（六分，去皮尖，炒，别研）上以水四升七合，煮取一升半，绞去滓，内蜜、葛汁

《幼幼新书·卷第十一·（痫论候法）·凡十二门·截痫法第五》

分析

患儿以外感发热为急苦，而经方体系中治疗发热最常用的两种法度是解表法和解肌法。熟悉经典经方体系的同仁都知道，解表法和解肌法的共同之处在于表上都有风寒不解，区别在于解表法是通过辛温发汗的方法去决散津液，而解肌法则是顾护津液兼散表上风寒。

患儿在表虽有轻微的恶寒，但并无身疼腰痛、骨节疼烦等肢体异常，并非典型的太阳伤寒或中风证。相反，从舌红、苔黄白干、唇燥起皮、大便干燥而迟来看，阳明层面一派热、结、燥的攻冲，灼伤津血，导致津液不能濡养润降，故出现咽痛、肌肤甲错、眼睑淡白、食欲差等症候群。注意这里的纳差属于胃津虚的范畴，应区别于胃气虚，前者以津液不能濡润、荣养为主，后者以津液不能温煦、固涩为主，在此前的推文中，(链接：许家栋：解析经方理论中的胃气与三焦)，许师已为我们详细分解了胃虚的四个层次，学者可自行温习。

根据患儿当前的症候群，可得出病机为火热津亏，而表不解，那么我们在治法上要排除辛温的解表法，而应选择解肌法，否则不异于抱薪救火。解肌四大主药为：清实热的石膏、清虚热的芍药、虚实兼清的葛根、清水热的知母。该患儿既有典型的实火实热，如舌红、苔黄干、大便硬结，又存在肌肤甲错、下睑淡白等津血不足的层面，故在选方用药时需要虚实兼顾。

《婴孺》寒石柴胡汤中柴胡、栀子苦寒升散，石膏、寒水石、葛根、升麻辛寒，均能解火证之表，竹叶、黄芩、知母苦寒直折清里，合而表里双解，釜底抽薪，其中葛根、竹叶、知母更能补虚生津，配以芍药、甘草养血润燥，让津液濡润肌腠、胃中、肠间，另杏仁苦泄发表的同时兼能固护津血，一药而身兼数任，丝丝入扣，故能达到一方而全解病机。

二诊医案

时间

2020年2月02日

服药后反馈

服上方2剂后热退。

刻下

无发热，无恶寒，怕热，平素汗多，无口干口苦，咽痛消失，饮稍多，纳差，大便2天一次，服药期间大便不成形，小便黄。

查体

舌红嫩，苔薄，根白厚微腻，尖有红点，下睑淡白边淡红。

基础病机

表束，中风轻证

太阴伤血，血少轻证，里虚

阳明里热轻证，里结，外热

处方

黄芩汤×4剂

黄芩三两 芍药二两 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘）

分析：患儿服药后阳明层面热势渐退，目前以胃津亏虚不能濡养为主，以黄芩苦寒清泻里热，芍药甘草汤润胃补津，大枣补虚健胃和中。

随访

患儿药后胃纳转佳，未再发热，无明显不适，遂停药。

今日所获

解表法决散津液而解表，解肌法固护津液而解表。

整理：三生石

编辑：颜国进

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