临证治疗心衰的体会总结 益气滋阴为大法
化痰祛瘀法治疗慢性心力衰竭
慢性心力衰竭 ( 简称心衰) 是由任何结构性 或功能性心脏疾病导致心脏泵血功能不能满足机体 需求的一种临床症候群 ［1 ］ 。本病归属于中医学 “心悸 ” “喘证” “水肿”病证范畴 ［2 ］ 。现将临证 治疗心衰的体会总结如下。
1 益气滋阴为大法
本病为本虚标实、虚实夹杂之症。虚虽以 “气阳亏虚”多见，然不应忽视同时存在的阴血亏 虚。阴虚原因有三: 一是本病多见于中老年人，如 《黄帝内经》曰 : “年四十而阴气自半也” ，故阴虚 为中老年人的常态; 二是患者临床常见心悸、胸 闷、气短乏力、口干，舌质光红或有裂纹、苔少或 无苔等阴虚症状; 三是西医治疗多用利尿剂而有伤 阴之弊。血虚原因亦有三: 一是心主血功能受损， 心血必然亏虚; 二是气虚日久必累及血液化生不 足; 三是本病往往脾胃纳运功能失常，影响水谷精 微的消化吸收而成血虚之证。
治疗心衰应以扶正为主，除益气补阳外，还要 注意养阴补血。在补气用药方面，常以生黄芪、炙 黄芪同用，最大剂量可用至 120g 。《医学衷中参西 录》称黄芪 “能补气，兼能升气，善治胸中大气 下陷” 。炙黄芪补肺健脾、益气生血，生黄芪则长 于固表止汗、利水消肿、托疮生肌。现代药理研究 证实，黄芪有增强免疫、抗氧化、抗血栓、正性肌 力的作用，可明显增加冠状动脉血流量，改善心肌 细胞的能量代谢，有效保护受损伤的心肌细胞 ［3 ］ 。 滋阴多用麦冬、生地黄、玉竹等; 养血常用熟地 黄、当归、白芍等，另可用既滋阴又有养血作用的 山萸肉、枸杞子、制何首乌、阿胶等。
2 活血化瘀、化痰软坚为常法
现代医学认为，心衰发生发展的基本机制是心 肌的 “重构” ，治疗的目标不仅是改善症状、提高 生活质量，更重要的是防止和延缓心室重构的进 程，从而维持心功能，降低病死率和再住院率 ［4 ］ 。 心肌重构所带来的最终结果是彩超提示心脏肥厚、 扩大，这一病理改变与中医学的 “积聚”相似， 痰瘀互结是其病理环节，故化痰祛瘀法是常用治 法 ［5 ］ 。本病早期多以心肺气虚为主，气虚无力行 血则瘀血阻滞; 疾病逐渐发展，脾肾受累，则致水 湿内聚 ; “痰为饮之渐” ，加之瘀血日久，血不利 则为水，又可阻碍气机的升降出入，导致津液停滞 成痰。痰瘀既成，又可互为因果，相互转化。治疗 上常以活血化瘀、化痰软坚为法。活血化瘀药常用 桂枝、赤芍、苏木、失笑散、丹参、鸡血藤、泽 兰、益母草、郁金、牛膝、三棱、莪术等，临证时 常与黄芪、苍术、白术相伍益气以活血，枳壳、青 皮、陈皮、路路通理气以行血。化痰常用海藻、昆 布、浙贝母、牡蛎、半夏、白芥子等，治疗痰瘀同 病时还应配伍理气药，以行滞开郁，条达气机，助 化痰祛瘀药发挥效应。
3 重视调理脾胃
脾胃乃先天之本，气血生化之源，全身各组织 器官均依懒脾胃不断运化水谷、化生气血精微以濡 养 。《素问·玉机真脏论》曰 : “五脏者，皆禀气 于胃; 胃者，五脏之本也” ，可见重视脾胃就是扶 助正气的根本。若脾运不健，水湿停聚既可为痰 饮，又可溢而为水肿。痰饮阻滞，心脉癖滞，则心 悸、胸闷，水气凌心射肺，气喘甚则倚息不得平 卧 ［6 ］ 。临床多以青皮、陈皮、枳壳、婆罗子行气 和胃; 以藿香、佩兰、砂仁、蔻仁芳香化湿、醒脾 和胃; 以炮干姜、木香温中散寒; 法半夏、陈皮和 胃降逆。食欲不振者，加用焦山楂、焦神曲、炒谷 芽、炒麦芽等消食助运。
4 自拟心衰 1 号方
结合临床经验，自拟心衰 1 号方，由生黄芪 30g、炙黄芪 30g、山萸肉 15g、麦冬 10g、海藻 15g、蒲黄 10g、路路通 30g、桂枝 9g、苦参 15g 组成。方中生黄芪、炙黄芪同为君药，生黄芪、炙 黄芪共用补气益心、利水消肿。山萸肉既补阴又补 阳，亦能收敛耗散的心气，张锡纯曰 : “其大能收 敛元气，振作精神，固涩滑脱，收涩之中兼具调畅 之性，故又通利九窍，流通血脉，具敛正气而不敛 邪气” 。与养阴生津、除烦安神的麦冬同为臣药。 海藻咸寒，既化痰软坚又利水消肿; 路路通行气宽 中，活血通络利水; 蒲黄行血祛瘀，利水消肿; 三 药同为佐药，兼治互助，合用则活血化痰、利水之 功倍增 。 《医林纂要》谓海藻可 “补心” ，汪颖 《食物本草》谓蒲黄可 “补中益气” ，两药可增黄 芪等药的扶正作用。桂枝温通心阳、化气利水，是 为使药。现代药理研究证实，桂枝具镇静抗炎、抗 凝、抗血小板聚集，改善冠状动脉血液循环，增加 心脉血流量的作用，可广泛用于心血管疾病的治 疗 ［7 ］ 。本方从药物归经角度来看，以心肾为主， 兼顾肺、脾、肝; 从性味角度来看，不温不燥，较 为平和。
5 辨证与辨病相结合
临床上对于心衰的治疗，应辨证与辨病相结 合。根据心衰病的不同发病基础，在心衰 1 号方的 基础上予以针对性治疗: 兼冠心病者，加丹参、失 笑散、三七、瓜蒌、薤白等活血化瘀、宽胸散结; 兼风湿性心脏病者，伍入羌活、独活、秦艽、防风 己、桑寄生、杜仲等祛风除湿、宣痹通络; 兼高血 压心脏病者，辅以天麻、钩藤、石决明、赭石等平 肝潜阳熄风; 兼甲状腺功能亢进症性心脏病者，辅 以浙贝母、生牡蛎、山慈菇、玄参等化痰软坚散结; 兼肺源性心脏病者，辅以紫苏子、葶苈子、苦杏仁、 款冬花、旋覆花、平地木、金佛草等泻肺平喘。
6 验案举例
患者，男，65 岁，2017 年 4 年 6 初诊。主诉: 胸闷、气喘半年。当地医院诊断为扩张型心肌病、 慢性心力衰竭 ( 心功能Ⅲ级) 。既往有高血压病 史，给予阿司匹林肠溶片 0. 1g 每天 1 次、倍他乐 克缓释片 47. 5mg 每天 1 次、厄贝沙坦片 0. 15g 每 天 1 次、呋塞米片 40mg 每天 1 次; 螺内酯片 20mg 每天 1 次。心脏彩超示: 左心室射血分数 27%，全心增大，二尖瓣、三尖瓣关闭不全( 中- 重) ，主动脉瓣关闭不全 ( 中) ; 心电图示: 窦性 停搏、交界性逸搏、多源室性早搏、房性早博。
刻诊: 心悸、胸闷、气喘明显，双下肢凹陷性 肿胀，乏力，干咳，咯吐白黏痰，恶心，纳谷稍多 则脘腹胀满，畏寒。脉沉、细、小、弦，舌暗紫、 苔薄白。中医诊断: 心悸，证属气阴两虚、水湿瘀 阻，治以益气养阴、行气活血、通阳利水。处方: 黄芪 15g，炙黄芪 15g，山萸肉 15g，麦冬 10g， 灵芝 15g，刺五加 15g，益母草 30g，蒲黄 15g， 海藻 15g，浙贝母 10g，路路通 30g，仙鹤草 15g， 茯苓 10g，茯神 10g，甘松 10g，苦参 15g，炮附 片 10g，桂枝 10g。14 剂，每日 1 剂，水煎服。 2017 年 4 月 20 日二诊: 心悸、胸闷、气短、 乏力、下肢浮肿均减轻，舌脉同前。守前法，初诊 方生黄芪、炙黄芪、刺五加、灵芝均加量至 30g。 30 剂，每日 1 剂，水煎服。
2017 年 5 月 25 日三诊: 心脏彩超示: 左心室 射血分数 32%。双下肢浮肿基本消退，心悸、胸 闷明显减轻，三日来咳嗽吐痰，咽痛，食后少许脘 胀。脉细、滑、促、重按无力，舌淡紫、苔薄白。 处方以二诊方加白前 10g、前胡 10g 清利咽喉; 加 莱菔子 30g 消食除胀。21 剂，每日 1 剂，水煎服。 2017 年 7 月 11 日四诊: 患者无明显心悸气 短，精神体力可，可适量运动，双下肢不浮肿，纳 食可，二便调，脉沉细滑，舌暗红、苔薄。左心室 射血分数 40%，6 分钟步行试验 ( － ) ，处方以三 诊方减莱菔子15g，21 剂，每日1 剂，水煎服。嘱 半年后复查心脏彩超。
按语: 该患者以心悸、胸闷、气喘为主诉来 诊，伴有乏力、怕冷、双下肢凹陷性水肿，结合四 诊辨证为气阴两虚、水湿瘀阻。主方以心衰 1 号方 为基础，方中生黄芪、炙黄芪为君药以补气益心、 利水消肿; 麦冬、山萸肉为臣药，既能补阴又能补 阳，收敛耗散心气，畅达三焦之气。如此补气、养 阴相伍相成; 蒲黄、益母草、路路通活血通络、行 气宽中利水; 海藻、浙贝母化痰软坚兼以利水; 甘 松行气宽胸，助蒲黄、浙贝母、海藻活血化痰、软参，主心腹邪气，肠鸣幽幽，……止烦满，益气养 血” ［25 ］ 。宋代 《太平惠民和剂局方·卷五》 载 : “妙 香散，常服补益气血，安神镇心” 。中医治法与方 药功效属于不同范畴的概念，治法是针对特定病证 的治疗方法，功效是体现治法的具体措施实施于特 定病证后呈现出来的效用，不可混为一谈 ［27 ］ 。
总之，通过补益气血治疗气血两虚证治法的名 词目前在不同的著作中有多种名称，同时尚有将该 治法不同的名称作为两种治法或两个名词者。我们 认为，本词当以补益气血作为规范正名，以补气养 血、补养气血、益气养血、气血双补作为同义异 名; 同时本词与补气生血 ( 益气生血) 属于两种 治法，与表达方药功效的补益气血则属于同名异义 的两个词，使用时应注意鉴别。
来源：中医杂志 作者：黄春辉 李七一