【中医】怎样判断六经病

怎样判断六经病

一.怎样判定太阳病

  在《伤寒论》,太阳病是表证之一,是与少阴病相对存在的证,故胡希恕先生强调首先理解两者的概念,以下是其解说:表证即统太阳和少阴两类病证言,先就《伤寒论》有关两者的说明择述于下:《伤寒论》第1条:太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。〖注解〗太阳病,即表阳证,意思是说,太阳病是以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列证候为特征的。即是说,无论什么病,若见有脉浮、头项强痛而恶寒者,即可诊断为太阳病证。

  《伤寒论》第2条:太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。〖注解〗上述的太阳病,若同时伴有发热,汗出,恶风而脉按之缓弱者,则名之为中风。

  《伤寒论》第3条:太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名伤寒。〖注解〗上述的太阳病,无论其已经发热或还未发热,但必恶寒,若同时更伴有身体疼痛、呕逆、按脉之寸尺各部俱紧者,则名之为伤寒。〖按〗中风和伤寒,为太阳病两类不同的证,前者由于汗出而敏于恶风,因名之为中风;

后者由于无汗而不恶风,或少恶风,但重于恶寒,因名之为伤寒。不过于风曰中、于寒曰伤,实亦不无深意。太阳病原是机体欲借发汗的机转,自体表以解除其病,但限于自然的良能,或虽得汗出,而邪反乘汗出之虚而深入于肌腠,中者,中于内,名为中风者,以示在表的邪深也,或不得汗出,病邪郁集于体表,只是不得共汗而去,伤者,伤于外,名为伤寒者,以示在表的邪浅也。中风、伤寒均属证名,不要以为中风即真的中于风、伤寒即真的伤于寒。即古人有此看法,亦不外以现象当本质的错觉。至于风伤卫、寒伤荣更是妄说,不可信。

  《伤寒论》第4条:伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传。颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。〖注解〗初患伤寒病时,大都出现太阳病证,故谓伤寒一日太阳受之。脉较安静而不数急,为比较轻的证,则不至于传里或半表半里。少阳病则欲呕,阳明病则烦躁,故其人颇欲吐或躁烦,病已有传少阳或阳明的征兆,而脉数急更是邪盛病在发展变化之应,故肯定其为必传。

  《伤寒论》第5条:伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。〖注解〗患伤寒若已二三日,还不见有阳明证或少阳证的出现,当可肯定其不传。〖按〗伤寒病轻者,治之得法,于太阳病时期即可治愈;但若重剧者,即使治之无误,亦只能于太阳病时挫其凶势,一般大都愈于少阳病的末期或阳明病的初期。

  《伤寒论》第6条:太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。〖注解〗虽形似太阳病,但太阳病发热不渴,且必恶寒,今发热而渴反不恶寒,为热盛于里的温病,与太阳病的表热证大异其趣,不可发汗。若误为太阳病而发其汗,则必致身灼热的风温重证。风温为病,脉阴阳俱浮,津为热蒸,故自汗出;湿复外郁故身重;热壅于上,故多眠睡、鼻息必鼾、语言难出;里虽热但不实,故不宜下,若被误下,则津液竭于下,故小便不利;津液竭于上,故目直视;肾气欲绝,故失溲;若更误用火攻,以火助邪,更必然使热灼津枯,即轻微者,亦必致身发黄色,若重剧者,则必如惊痫,时瘛疭,其身不止于变黄,则当如火熏之色。若以上逆治,只犯其一,还可稍延时日,若连续犯之,则必促其早死。〖按〗热盛于里的温病,与太阳病的表热证根本不同,于此提出,不外示以鉴别之意,甚关重要,注家不查,竞谓为太阳温病,真乃笑话。

  《伤寒论》第7条:病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。〖注解〗本条讲表证中不仅有太阳病,还有少阴病,发热恶寒的为太阳病,而少阴病偏虚偏寒,无力作热,故一味恶寒而不发热的为少阴病。〖解读〗本条老师认为表分阴阳,即少阴是表阴证立论之一。

  《伤寒论》第281条:少阴之为病,脉微细,但欲寐也。〖注解〗少阴病即表阴证,属虚,表证类似太阳病,病在外而脉虽浮,但微细,因其虚弱,故病人困倦而喜卧。体虚或年老气血不足之人,一旦外感,往往发生少阴病。

  《伤寒》少阴病的大意述要:《伤寒》少阴病篇比较难读,在我之前还没有人认为它是表阴证,也就因为这样,对于篇中的具体证治,因亦无法说明。其实依据八纲分析,同一病位均当有阴阳两类不同的证,验之于实践,老人或体质素虚的人,若患外感,往往见到少阴病这类的表证,而且少阴病篇论治开始,即首先提出麻黄细辛附子汤和麻黄附子甘草汤等发汗法,这明明告人,少阴病发作伊始纯属表证,宜以汗解,惟以少阴病本虚,维持在表的时间甚短暂,二三日后即常传里而并发呕吐、下利的太阴病。篇中有关四逆辈诸证治,大都属于并病、合病之属,而非单纯的少阴病。人之死亡,大都在胃气败,即太阴病的末期阶段,少阴死证诸条,亦多系二阴的并病,仲景不于太阴病篇提出,而特出之本篇,亦大有深意,病之初起即见少阴这样表证,万不可轻忽大意,以其二三日就有并发太阴死证的风险,必须抓紧时机,予麻黄附子甘草汤等微发汗药治之,可救凶险于未萌。太阳与少阴均属表证,故均有传里或传半表半里的可能,但太阳病以传阳明、少阳为常,而间有传太阴、厥阴者;少阴病则恰相反,以传太阴、厥阴为常,而间有传阳明、少阳者。故少阴病篇亦有大承气汤和四逆散等证治的论述。《伤寒》少阴病篇比较难读,各家误于循经发病之说,更使读者迷惑不解,因略加阐明,以供参考,至于证治详解,俱见各方证条,此不赘述。

二.怎样判定阳明病

  里证亦有阴阳二类,《伤寒论》谓为阳明者,即是里阳证;而谓为太阴者即是里阴证。主提纲:第179条:阳明之为病,胃家实是也。

  是说病邪充实于胃肠之里,按之硬满有抵抗者,即为胃家实。阳明病的主要特点是胃家实,即实质是里实热。这里亦是相对于太阴病是里虚寒说的,即证在里,排除里虚寒,则属阳明病。结合《伤寒论》第6条可知,口渴、口干是阳明病的特点之一,亦当属胃家实。这里要注意,经方的阳明病以胃家实为纲,言外之意,胃家虚寒不属阳明病。又《伤寒论》所称胃是病位的概念,包括食管、胃、小肠、大肠等。以是可知,《伤寒论》的阳明病不是经络、脏脑之属。在临床判定阳明病,主要依据胃家实这一特征,即邪实于里呈里阳证者。

  辅助提纲

  ①第182条:问曰,阳明外证云何?答曰,身热,汗自出,不恶寒反恶热也。阳明病有两种情况,即若热结成实,则即有胃家实的腹证(腑实证)反映;若热而不实,则只可见之身热,汗自出,不恶寒反恶热的外证。这里应注意,热极于里者,势必迫于外,故阳明病则身蒸蒸而热,此与太阳病热郁于体表而翕翕发热者有别。热蒸于里因使汗出,汗量多而臭味重,与太阳中风证的汗出量少而臭味轻者不同。

  ②《伤寒论》第6条:太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。仲景在这里明确指出了“温病即发热而渴,不恶寒”。又说“若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重多眠睡,鼻息必鼾,语言难出”。胡希恕老师注解本条谓:“温病虽然也发热、脉浮,形似太阳病,但太阳病热在表,但发热而不渴,且必恶寒。今发热而渴不恶寒,是为热甚于里的温病”。可知温病、风温不但皆属于阳明病的外证,而且更兼有热甚于内的里证。更值得注意的是,风温的症状所述与第219条白虎汤方证相吻合,即不但有阳明外证,而且因阳明里热甚出现神志症状。这就是说,张仲景在《伤寒论》把温病、风温归类于阳明病论治,伤寒与温病原本自明。

  ③《伤寒论》第180条:问曰,病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗,利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。赵·成本把本条置于阳明病篇首,可见对本条倍加重视,以引人注意。一般认为,本条是讲阳明病的成因,即太阳阳明,为由于发汗太过,而太阳病证未罢,即形成大便难的脾约证;少阳阳明,为由于发汗或利小便,少阳证未解,而即见胃中燥烦实证;正阳阳明,即热结于里的里阳证。实际也在说:阳明病有3种表现,即太阳阳明者,即指太阳阳明合并病证;少阳阳明者,即指少阳阳明合并病证;正阳阳明者,即指单纯里实热的阳明病证。判定阳明病,除了依据胃家实(正阳阳明)特征外,还要依据太阳阳明合病证及少阳阳明合病证来判定。应当指出,太阳阳明、少阳阳明相对而言也是阳明病的外证。

  这里应必须要明确温病与阳明病的关系。

  对温病与阳明病的关系,前人多有论述,如章太炎说:“至于伤寒与温病,究竟如何区分别?余谓前人论伤寒、温病,混淆太甚;后人论伤寒、温病,分别太繁。惟陆九芝'阳明为温病之薮’一语,最为切当。盖病至阳明,则伤寒与温病无异”。这里指出了温病属阳明,是符和《伤寒论》原旨的,但章太炎仍是受到《难经》“伤寒有五”的影响,认为伤寒凡指热性病的统称。我们认为,《伤寒论》的伤寒,实质是太阳表实证,温病是阳明里热证,通读《伤寒论》全书,所论伤寒皆是太阳表证概念,而无《难经》有五的广义伤寒概念。

  前面提到阳明病有外证,那么看一看阳明病的外证与太阳病的表证的区别,便可明了温病与阳明病的关系。温病和风温的概念,在《伤寒论》第6条已做说明,即是说温病和风温都是外内皆热,虽然也发热、脉浮,形似太阳病,但太阳病是热在表,但发热而不渴,且必恶寒。今发热而渴不恶寒,是为热甚于里的温病。这里要注意,热甚于里的温病,又是什么病?是六经病的哪经病?很显然不是太阳、不是少阳,当属阳明病。试看白虎汤方证,即《伤寒论》第219条“三阳合病,腹满、身重、难以转侧、口不仁、面垢、谵语、遗尿,发汗则谵语,下之则额上生汗、手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之”,对比第6条,两者证候是相似的,即白虎汤治疗外内皆热的阳明病、温病、风温。因此,温病、风温是外内皆热的阳明病。

  因此,胃家实、太阳阳明合病、少阳阳明合病、外内皆热的温病、风温,是判定阳明病的大眼目。

三.怎样判定少阳病

  半表半里和表、里一样,于同一病位上而有阴阳两类不同的为证反应,其阳证《伤寒论》谓之少阳病,其阴证《伤寒论》谓之厥阴病。《伤寒论》有关少阳病的概念论述较详,今分述于下。主提纲:第263条:少阳之为病,口苦咽干、目眩也。是说热郁于半表半里,既不得出表,又不得入里,势必上迫头脑,则口苦、咽干、目眩,乃是自然的反应,故凡病见有口苦、咽干、目眩者,即可判定为少阳病,也即半表半里阳证。

  辅助提纲:第264条:少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者;第265条:伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳;第97条:血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。

  伤寒病初作,邪在表,则邪气交争于肌腠、骨肉,此即太阳病在表的一段病理过程;若精气已不足拒邪于外,则退而卫于内,已是体表的血弱气尽、腠理遂开,邪因乘虚进入半表半里,与正气相搏结于胁下,因而胸胁苦满,这就进入少阳病的病理阶段了。正邪分争,即正邪相拒的意思,正进邪退,病近于表则恶寒;邪进正退,病近于里则恶热。邪热郁结胸胁,故嘿嘿不欲饮食;胸胁之处,上有心肺,旁及肝脾,下接胃肠,故谓脏腑相连。热激里饮则腹痛,胸胁在腹上,因谓为邪高痛下。上邪下饮,故使呕也。由于半表半里为诸脏器所在,病邪郁集于此体部则往往影响某一脏器,或某些脏器出现异常反应,以是证情复杂多变,不似表里的为证单纯,较易提出简明概括特征。如提纲所述口苦、咽干、目眩亦只说明热证的必然反应,故对于半表半里阳证来说,这种概括是不够全面的。故少阳病之辨,与其求之于正面,还不如求之于侧面更为正确。即要辅以排除法,因为表里易知,阴阳易判,凡阳性证除外表里者,当然即属半表半里阳证,也即少阳病。《伤寒论》于三阳病篇先太阳、次阳明,而后少阳,即暗示人此意。

四.怎样判定太阴病

  前已论述,里证亦有阴阳两类,《伤寒论》谓为阳明者,即是里阳证;而谓为太阴者,即是里阴证。主提纲:第273条:太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。是说病在里,胃虚饮聚,故腹满而吐、食不下,胃肠之里不但有寒饮,而且不能收持之,故自利益甚,寒气下趋少腹则腹自痛,寒气不下行则痛自止。太阴病宜温不宜下,若不慎而误下之,必使胃益虚而饮益聚,甚则恶化出现胸下结硬。这里提出太阴病的概括特征,凡临床见此特征者,即可判定为太阴病,依治太阴病的方法治之,便不会错。

  辅助提纲:第277条:自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。是说凡病自下利而不渴者,均属太阴病。其所以不渴,即因胃中、内脏有寒饮的关系,治以宜服四逆汤一类温中逐寒药。又下利为阳明、太阴共有证,热则必渴、寒则不渴,这里提出自利不渴,以示与阳明区别。

  这里要注意,阳明和太阴,病位都是在里,为在同一病位的阳证和阴证。阳明多热、多实,太阴多寒、多虚,是病位同在里的阴阳相对的证。

五.怎样判定少阴病

  少阴病概念已于太阳病篇说明,少阴病与太阳病是同属表证,但有阴阳之别,故前面太阳篇有“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”的说明。不过此仅就发热与否以示两者之辨还不够完善,因于少阴病篇又提出:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”,以是少阴病的特征,不但无热而恶寒,与太阳病发热恶寒者有别,而且津血俱不足,脉亦微细,并其人困倦少神,与太阳病有着明显区别,故不论太阳伤寒或中风,若脉微细、但欲寐、无热恶寒者,即可辨证为少阴病证。这里亦告诉我们,判定少阴病主要依据少阴病提纲、辅助提纲,更重要的是遇到表证,排除太阳病即是少阴病。今结合《伤寒论》中有关论述,简括如下。提纲:《伤寒论》第281条“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”,这是说,少阴病的,主要特征,除无热恶寒与太阳病发热恶寒显然不同外,并由于虚衰,脉浮之中而有微细之象,而且精神不振,故其人但欲寐也。

  辅助提纲:《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”,是说表证有两类,一者“病有发热恶寒者,发于阳”为太阳病,已在前述。二者为“无热恶寒者,发于阴”为表阴证少阴病,即少阴病的第二重要特征,为无热恶寒。

  由这两个特征根据临床判定少阴病多无错误,是很简单的事。这里要说明的是,要明了少阴病为表证的阴性病。依据八纲的分析,同一病位均有阴阳两种不同的病证,表证当然亦不例外。临床验之,老年或体质素虚之人,若患外感,往往表现为少阴病这样的表证,而且《伤寒论》的少阴病篇,自证治论述开始,即首先提出麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤等发汗证。尤其于麻黄附子甘草汤条(第302条》,更明确指出:“以二三日无里证,故微发汗也”。可见少阴病二三日之前,纯属表证甚明。唯以少阴病本来正气虚衰,维持在表的时间甚短暂,二三日后即常传里、半表半里,而并发,呕吐、下利的太阴病(胃肠型感冒是其一)。篇中有关四逆辈诸证治,大都属于并病和合病之类,而非单纯的少阴病。凡诸病死,概在胃气衰败之后,亦即太阴病的末期阶段,少阴病死证诸条,亦多系二阴的并病,仲景不于太阴病篇提出,而特出示于少阴病下篇六经类方证篇者,实亦大有深意。这就是,病之初作,即见少阴病这种表证,万不可等闲视之,因其二三日之间即有并发太阴死证的风险,必须抓紧时机及时治疗,乃可救凶险于未萌。太阳与少阴均属表证,故均有传里或传半表半里的变化。但太阳以传阳明、少阳为常,而间有传太阴、厥阴者;少阴以传厥阴、太阴为常,而间有传少阳、阳明者,故少阴病篇亦夹有大承气汤和四逆汤等证治的出现。少阴篇本就难读,如用经络脏腑解释则难得头绪,如用八纲分析之,尚易明了。

六.怎样判定厥阴病

  半表半里和表、里一样,于同一病位上而有阴阳两类不同的为证反应,其阳证《伤寒论》谓之少阳病,其阴证《伤寒论》谓之厥阴病。判定厥阴病主要依据厥阴病提纲,同时参照辅助提纲及对照少阳病特点,即病位在半表半里不属阳证者,当为厥阴病。主提纲:第326条:厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。寒饮郁于半表半里,既不得出表、又不得入里,郁而化热,因呈上虚下寒、上热下寒之证。寒乘虚以上迫,因感气上撞心、心中疼热的自觉证。蛔虫迫于寒而上于膈,故饥而不欲食,食则吐蛔。寒在半表半里,本不下利,与寒在里的太阴病自利益甚者不同,但若下之,则并于太阴病而下利不止。

  辅助提纲:第329条:厥阴病,湛欲饮水者,少少与之愈。阴证一段多不渴,但虚则引水自救,故厥阴病亦有渴者,这种渴者,可少予饮水即愈。这里提示,厥阴病的消渴不是真正的热消,是寒饮郁而化热产生的上热,即厥阴病以上热下寒为主证。

  历代各家对厥阴病提纲虽做了多方面探讨,但至今仍存在不少疑问,现结合篇中的具体证治,对此加以探讨。

  人们疑问最多的是厥阴病是三阴之一,应遵循“无热恶寒,发于阴也”;“阴不应有热”,那么哪一方剂是治疗厥阴病的呢?人们对乌梅丸是治疗厥阴病的方剂,认识大概是一致的,但厥阴病再没有其他方证了吗?反复研读原文,再结合临床实际,联想到乌梅丸中亦有黄连、黄柏,它们也是清热药!太阴里阴证治用四逆辈,不用清热药;少阴表阴证治用桂枝、麻黄方中加附子、细辛等也不用清热药,厥阴半表半里阴证也应遵循这一原则,那么乌梅丸也不是治疗厥阴病的方剂?几十年来百思不得其解。由于临床因常用柴胡桂枝干姜汤治疗诸多慢性病,疗效颇佳,当我再进一步探索经方的理论时,时常想到柴胡桂枝干姜汤是属少阳病的治剂,还是厥阴病的治剂?反复再读有关原文时,终于悟到,柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸相同,属厥阴病治剂,也即是治疗半表半里阴证的方剂。试看《金匮要略·疟病》附方(三),“柴胡桂姜汤方:治疟寒多,微有热,或但寒不热,服一剂如神效”。

再看《伤寒论》第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”。可见柴胡桂姜汤原本是治疗“但寒不热”者,也治疗“往来寒热、心烦”者。显然与治疗半表半里阳证的小柴胡汤相类而不相同:相类者,皆用于病在半表半里病位也;不同者,小柴胡汤用于阳证,而柴胡桂姜汤用于阴证也。因此,柴胡桂姜汤是治疗半表半里阴证厥阴病的典型方剂之一。这样由柴胡桂姜汤、乌梅丸等方证来分析厥阴病,就很容易明白厥阴病的概念了。这里也就证明了厥阴病提纲不存在原则性大问题,即厥阴病可出现上热,但它是上热下寒、以寒为本。它的病机及症状反应符合三阴三阳的病变规律,即“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”。不过,单纯的表阴证和里阴证在临床常可遇到,可毫无热症;但半表半里阴证却很少见到无上热者。所常见的柴胡桂枝干姜汤证多是“寒多,微有热,或但寒不热”。

《外台秘要》用柴胡桂姜汤“治疟寒多,微有热,或但寒不热”,张路玉注解道:“小柴胡汤本阴阳二停之方,可随疟之进退,加桂枝、干姜则进而从阳;若加瓜蒌、石膏则退而从阴,可类推矣”。这里道破了柴胡桂姜汤的天机,明确告诉后人,柴胡桂姜汤是由小柴胡汤变化而来,主要加入桂枝、干姜而成,由治疗半表半里阳证,变为治疗半表半里阴证。半表半里阴证是三阴证之一,本应是“阴不得有热”,当是“但寒不热”,但病在半表半里不同于在表和里--邪有直接的出路,可从汗、吐、下解,故少阴表、太阴里不见热症(但表阴证麻黄附子细辛汤方证有“反发热”),而半表半里厥阴病邪无从出、邪无直接出路,故极易寒郁化热,这就可明白治疗“疟寒多”或“但寒不热”的疟疾为何用黄芩了。以是可知厥阴病提纲中的“消渴,气上撞心,心中热”,这是寒郁化热,因是中寒、下寒,故“饥而不欲食,食则吐蛔”。“消渴”,也不过是上热下寒的表现,症如同消渴,而不同于消渴。

从“饥而不欲食,食则吐蛔”来看,其人虽渴而喝不了多少水,甚至饮入则吐,所以不是真正的消渴。为此第329条曰:“厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈”。正是在说明厥阴有渴的特点,更强调,证实貌似消渴而不是消渴。另外还有从少阳病转变为厥阴病者,如第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者”。说明原是小柴胡汤证,由于汗、下等误治,致邪热内陷、津液内伤而成半表半里阴证。因此,第326条:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”。概括了厥阴病主要特点,并提示了治疗原则,作为厥阴病提纲当是适宜的。而厥阴病的概念的主要特点,应该是:①“寒多,微有热,或但寒不热”;②上热下寒。根据提纲及两个特点,可很容易判定厥阴病。

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