《金匮要略》——三物备急丸

三物备急丸方：大黄一两，干姜一两，巴豆(去皮心，熬，外研如脂)一两。上药各须精新，先捣大黄、干姜为末，研巴豆内中，合治一千杵，用为散，蜜合丸亦佳，密器中贮之，莫令泄气。

〖方解〗大黄、巴豆合用攻下至猛，伍以干姜更利驱寒，故治里实满无热而有寒者。

〖按〗《千金》云：张仲景三物备急圆司空裴秀为散用，治心腹诸卒暴百病方，即用散灌服亦可。

【解读仲景原文】《金匮要略·杂疗方》第3条：(三物备急丸方)主心腹诸卒暴百病，若中恶、客忤，心腹胀满、卒痛如锥刺、气急口噤、停尸卒死者。以暖水、若酒服大豆许三四丸，或不下，捧头起，灌令下咽，须臾当差；如未差，更与三丸，当腹中鸣，即吐下便差；若口噤，亦须折齿灌之。

〖解读〗大意是说，凡突然发作的暴病，若心腹胀满，卒痛如锥刺，或呼吸迫促，或口噤不开，甚至假假死者，本方均治之。

【讨论归经】本方证当属太阴阳明合病证。

【临证思辨】本方证的辨证要点：心腹诸暴百病、心腹胀满卒痛、里寒实者。巴豆为吐下快药，古人于卒暴诸病多利用之。以上两方药味虽有出入，但主治很相似。凡中风、急惊风，脚气冲心，痘疮内陷、癣疥内攻、干霍乱、痢疾以及一般杂病，若病势险恶迫于胸咽不得息者，均可用之。《千金方》于走马汤更加代赭石、赤石脂米糊为丸命名紫圆，虽下之不至虚人，更属用广良方。

二、临床新用

内科疾病

1.急性原发性腹膜炎

【案例】某女，35岁，急诊入院。患者于20日前因下腹疼痛诊治，诊为双侧急性输卵管炎，给予口服抗生素治疗1周，腹痛减轻而自动停药。今次突发下腹部持续性剧烈疼痛，伴恶心呕吐21小时急诊入院。检查：体温39℃，脉搏120次/分， 呼吸30次/分， 血压14/10kPa；神志清楚， 急性疼痛病容， 被动体位，心肺正常，腹部臌胀，腹肌紧张，触痛反跳痛阳性，叩诊有移动性浊音，肠鸣音减弱，直肠指检触痛阳性。X线检查：肠管充气扩张，有少量液平。血常规：血红蛋白120g/L，白细胞总数32.70×10'/L，中性粒细胞占91%，淋巴细胞占9%。腹水常规：外观淡黄色，无臭味；镜检大量中性粒细胞，革兰染色为阳性球菌。诊断为：急性原发性腹膜炎。给予输液及大剂量抗生素，配服中药清热解毒剂治疗3日，病无转机，医者告诉家属剖腹探查而被拒绝，遂邀中医会诊。

诊见：面青气急，蜷缩卧位，语言清晰，口渴欲热饮，大小便不利，腹部胀痛不可近手。舌苔灰而润，脉沉紧。中医诊为腹痛，证属寒实内结，气滞不通，格阳于外。治宜攻逐寒积，通阳止痛。方用三物备急丸，处方：大黄、干姜、巴豆各等份。上药先捣大黄、干姜为细末，研巴豆于内和极匀，温开水送服4g。服药2小时后连泻5次，呈黏液样便，腹部胀痛大减，体温降至37℃。

二诊：患者已身静气平，能进少量食物，腹平软，触微痛，反跳痛不明显。药已见效，继服上药1.5g以逐余邪，继续配合抗生素治疗。三诊：精神转佳，口渴，饮食增进，腹部触痛及腹部叩浊均消失，肠鸣存在，苔薄白微干，脉细微数。予以益胃汤加半夏4.5g，2剂调理告愈出院[徐集民，等.三物备急丸治愈急性原发性腹膜炎一例报告.新中医，1992，(5)：37]。

【按语】患者缘由双侧输卵管炎未经彻底治愈，引致急性腹膜炎。初用清热解毒治疗无效者，盖因寒邪致病，以寒治寒，犹雪上加霜，寒之更寒，辨治之误也。中医治病必求于本，不能.墨守陈规，更不能被炎症一词所约束。本例病因病机为寒邪客于腹中，阳气不运，气血被阻致腹暴痛。阴寒内结，格阳于外而致发热；寒邪凝滞，腑气不通，则大小便不利；寒为阴邪，易伤阳气，水不化气，故有腹水而见面青，苔灰而润，脉沉紧。此时非用温下不足以逐寒邪，故用本方以救危亡于顷刻。方中巴豆辛热有毒，温阳逐寒，峻下通便以开闭塞；干姜温中，守而不走，祛里寒而顾脾阳，二药相伍，一走一守，共逐寒邪以复阳位；大黄荡涤肠胃，推陈致新，并能制巴豆辛热之性以防过伤胃阴。三药合用，力猛效捷，可获殊功。

2.胃肠功能衰竭

【案例】某男，12岁，1于2003年9月26日初诊。患者电击伤后，经心肺复苏等抢救治疗， 生命体征基本平稳而转入ICU病房， 16天后仍处于深昏迷状态，腹部听诊未闻及肠鸣音，遂请中医会诊协助处理脑复苏及消化道问题。证见：神昏目合，口开，舌吐出唇外，上肢软瘫，下肢强直振颤，病后一直未大便，从胃管注入药物、流食亦不化，合并上消化道出血，苔白，脉缓。双瞳孔散大，对光反射不灵敏，但视其目尚有微光。诊断为脱证，元气衰败，胃气亦无，但双目微有神，脉象弱而缓，神气尚存，尚有一线生机，勉为救治。以参附注射液40ml静脉点滴，日1次，以救其阳；以三物备急丸通其腑而复其胃，处方：巴豆(去皮)2个，生大黄3g，干姜3g，共研细末，加水调汁鼻饲。9月27日二诊：患儿服上药后腹泻6次，呈水样，共1300ml，大便潜血试验(-)。肠胃已通，嘱胃管注入小米汤30ml；并给云南白药1g，每日2次，胃管注入。9月29日患者仍神昏，舌吐，时泛恶，但胃肠可闻及肠鸣音，苔白，脉数。肠胃腑气已通，改用温补脾胃，理气化痰，佐以开窍之法。处方：干姜、红参、茯苓、半夏、石菖蒲、郁金各5g，陈皮、白豆蔻各10g，3剂，日1剂，水煎服。并用苏合香丸，每次1丸，每日2次。10月3日三诊：患者昨日大便1次，为溏便，但腹部硬满，脐两侧可触及条索状物，脉稍数。考虑为肠内粪便滞留，故前方去红参，加川厚朴、杏仁、枳实、白芍药各5g，槟榔10g，4剂，并嘱适量增加鼻饲流质饮食。10月7日四诊，患者于3.日夜间排成形便9次，腹部条索状物已无，神昏偶睁眼，时有叹气样呼吸，口流涎，大便尚通，舌吐，脉数。前方加木香5g。10月10日五诊：患者仍神昏，疼痛反应稍知，发热，腹胀，大便秘结而硬，口角流涎，舌吐，脉右弦数，改拟温中通腑之法。先予方一：干姜、生大黄(后下)、芒硝(化人)各5g，川厚朴、枳实、莱菔子各10g，2剂，水煎服，日1剂。大便通畅后，继服方二：干姜、石菖蒲、郁金、胆南星、川厚朴各5g，沉香、生大黄各3g，2剂，水煎服，日1剂。10月14日六诊：患者已不发热，前日大便1次，球结膜水肿始消，刺激反应稍强，脉弦数。前方二加莱菔子10g，白僵蚕、蝉蜕、姜黄各5g，远志、杏仁各3g，并服十香返生丸，每次1丸，每日2次。10月17日七诊：患者仍昏迷，压眶有反应，双瞳孔对光反射较前灵敏，可睁开眼睛，球结膜水肿几消，舌回缩，肠鸣音可闻及，可自行排便，四肢仍瘛，脉弦数。前方加减：莱菔子10g，生大黄3g，杏仁、白僵蚕、蝉蜕、姜黄、干姜、川厚朴、木香、防己、石菖蒲各5g。并停参附注射液，改川芎嗪注射液200mg，黄芪注射液20mg，静脉点滴，每日1次。2003年10月21日八诊：患者可睁闭眼睛，张口，舌已收回，肠胃功能已恢复，每日有大便，但仍神昏，四肢瘛，苔白厚，脉弦滑数。前方加天麻5g，钩藤10g，郁金5g，又服10余剂，肠胃功能一直良好，病情稳定，脑功能逐渐恢复，患者已有一定意识[张秋才，赵平，杨继文，等.三物备急丸治疗胃肠功能衰竭验案1例.河北中医，2006，28(6)：444]。

【按语】①肠胃功能障碍在MODS中极为常见， 重者表现为零动力， 无肠蠕动，饮食不入，饮食不化，大便不通，属中医学无胃气或胃气将绝之象。《素问·平人气象论》：“人绝水谷则死，脉无胃气亦死”。叶桂《临证指南医案》华玉堂按：“有胃气则生，无胃气则死”。恢复胃气实为关系患者生死及病情向愈与否之枢机。在本病的治疗原则上，《素问·标本病传论篇》有中满，小大不利，无论是标是本均应首先治之的论述。我们选用温下作用最强的三物备急丸，一举而获效。②三物备急丸亦出自《金匮要略》，治心腹诸卒暴百病，中恶客忤，心腹胀满，卒痛如锥刺，气急口噤，停尸猝死等病，适用于阳气虚衰，肠胃寒结之病，用之立竿见影。其中巴豆逐肠胃冷积，干姜温中散寒，大黄通地道， 又能解巴豆毒， 诸药合用， 组成温下峻利之剂。MODS病情复杂，用三物备急丸只是充作先锋斩将夺关，一用而已，之后还要根据病情综合调理，一是全身的治理，二是肠胃的继续调理，1如本例胃肠通后，即改温中补气化滞之法以复胃气，温中理气通腑以畅肠气，历尽1月余方收全功。

3.严重胃肠功能障碍

【案例】某男，12岁。于2003年9月10日因触电倒地后意识不清，家属呼120后送我院，当时心音听不到、大动脉搏动消失、呼吸停止、血压测不到，面色紫绀、意识不清，双测瞳孔散大均5mm，对光反射消失。诊断：电击伤，心跳呼吸骤停。立即给予心肺复苏术，患儿出现室颤，用200秒非同步电击除颤后恢复窦性心律。同时给予气管插管、机械通气、脑复苏等措施，病情稳定，生命体征恢复正常，血氧饱和度正常。但患者一直处于昏迷状态，无胃肠蠕动、无肠鸣音。用肥皂水灌肠2次，促胃肠动力药莫沙比利5mg，每日3次。大黄30g，煎后分次胃管内注入均未见效。又采取针灸、新斯的明足三里封闭的方法，也未能奏效，腹部听诊胃肠道仍寂静无声。西医诊断为严重胃肠功能障碍，于2003年9月26日请中医诊治。证见：神昏目合，口开舌吐，四肢强直，饮食不化，瞳神散大，苔白水滑，属脱症。元气衰败，胃气也无，但双目微有神，脉虽弱而缓，神气尚存。给予参附注射液40ml，静脉点滴，每日1次。三物备急丸一剂(巴豆2个去皮，生大黄、干姜各3g)共研细末，加水调至50ml胃管内注入。患儿第2天出现腹泻6次，水样便1500ml，便潜血阴性，可闻及微弱肠鸣音。二诊：2003年9月27日中医辨证腑气已通，又用温补脾胃、理气化痰方：干姜、红参、茯苓、半夏、石菖蒲、郁金各5g，陈皮、白豆蔻各10g，每日1剂，共3剂，水煎服。9月29日佐以开窍之法，加苏合香丸1丸，每日1次。三诊：10月3日患儿开始排便排气，为稀便，左下腹可触及条索状粪块。前方加川厚朴、杏仁、枳实、白芍各5g，槟榔10g，每日1剂，共4剂，水煎服。于10月7日患儿腹部出现胃肠蠕动波，左下腹可触及移动性包块，听诊可闻及肠鸣音但较弱，经肛门掏出成形便1500g，即用前方加木香5g。后又用温中理气通腑之法，以畅通肠气，前后近1月，肠蠕动及肠鸣音完全恢复正常，每日鼻饲饮食，二便正常至今。除神志未恢复外，各脏器功能正常[赵平，张秋才，王蕊.中药三物备急丸治疗严重胃肠功能障碍2例.中国中西医结合杂志，2004，24(12)：1076]。

【按语】三物备急丸出自《金匮要略》，是传统的温下代表方，适用于阳气虚衰，胃肠寒结之证。方中巴豆性热，攻坚破滞，除五脏六腑之沉寒；生大黄苦寒，推陈布新，荡涤肠胃，又能制巴豆之烈；干姜气浓味厚，可通阴助阳，祛脏腑之痼冷。三药配合，可使水谷之道畅通，而胃气得复。