葡萄膜黑色素瘤质子治疗
葡萄膜黑色素瘤是来源于葡萄膜色素细胞或睫状神经鞘膜细胞的恶性肿瘤，发病率约为0.02%-0.06%，是成年人最常见的原发性眼部恶性肿瘤，患有葡萄膜黑色素瘤的患者行眼球摘除者15年内约50%死于本病，如果已经有转移，死亡率更高。葡萄膜肿瘤中80%为脉络膜肿瘤，其余其次为睫状体和虹膜肿瘤，脉络膜黑色素瘤的患病率居我国眼内恶性肿瘤的第二位，仅次于视网膜母细胞瘤。
众所周知，眼是视觉器官，有眼球及其周围协助眼球运动和保护它的附属器、视路和视中枢组成。眼球的解剖结构分为眼球壁和眼内容两个部分，眼球壁有外层、中层、内层共三层膜构成，葡萄膜为中层，外层包括角膜和巩膜，内层为视网膜。
作为眼球壁的第二层，葡萄膜是位于巩膜与视网膜之间的富含色素的血管性结构，因此颜色像葡萄而得名葡萄膜，又称色素膜或血管膜，葡萄膜从前到后分为虹膜、睫状体和脉络膜三个连续的部分。
位于葡萄膜最前部的虹膜中间有瞳孔，虹膜的间隔作用和瞳孔构成光学系统上的光栅装置，此外虹膜富含血管，还参与营养与抗体扩散渗透和吸收；中层的睫状体分泌房水、参与晶状体的调节作用，使眼睛能看清近距离的事物；脉络膜是葡萄膜最后面的部分，在视网膜和巩膜之间，血液量占眼球内血液总量的90%，脉络膜的毛细血管是黄斑区中心凹唯一的营养来源。
葡萄膜黑色素瘤的病程可以分为眼内、眼外蔓延和全身转移三期，如果肿瘤生长在黄斑区，早期可以出现实物变形、视力减退、远视加深和色觉改变等症状，如果生长在其他部位则早期无明显症状。
超声是葡萄膜黑色素瘤的首选辅助检查手段，除此以外还可以接受眼底荧光血管造影（FFA）、吲哚青绿眼底血管造影（ICGA）、MRI、CT、视野检查和活检。典型的病例通过病史、临床表现和上述辅助检查即可诊断，临床资料表明目前对于大葡萄膜黑色素瘤的诊断准确率已经达到了99.7%，但是不典型病例早期还是容易误诊。而病理结果仍然是确诊的金标准。
葡萄膜黑色素瘤的转移与肿瘤体积、位置等因素有关，对脉络膜黑色素瘤来说，一般认为肿瘤体积越大、位置越靠前、生长速度越快，转移的可能性越大。葡萄膜黑色素瘤可以眼内转移，也可以眼外扩散，肝脏是全身转移最常见的器官。
20世纪70年代以前眼球摘除术一直是脉络膜恶性和色素瘤的标准治疗方法，随着治疗技术的发展和对疾病的进一步认识，自80年代以后，在发达国家保留眼球的局部物理治疗方法逐步盛行起来，进而成为中小脉络膜黑色素瘤的首选治疗方法。放射治疗方法包括远距离放射治疗和近距离放射治疗，使用任何一种放射治疗方法都能够摧毁肿瘤，但剂量的差异主要体现在治疗后的副作用方面。
1929年起，放射治疗就开始成功应用于眼部肿瘤治疗，到了20世界60年代，采用钴60敷贴来治疗脉络膜黑色素瘤。但是钴源的γ射线穿透力较强，使得并发症的发生率相当高。目前对于哪种放射治疗技术治疗黑色素瘤最恰当尚有争议，但由于不同放射治疗方法的肿瘤转移率很接近，因此视力保留和局部复发率成为选择放射治疗方法的主要因素。
质子从上世纪70年代开始被用于治疗葡萄膜黑色素瘤，文献显示，质子治疗眼部黑色素瘤的5年局部控制率高达89-99%，超过90%的患者都能够保住眼球，超过50%的患者可以保住眼部功能。Mayo诊所对95篇相关研究的Meta分析结果表明，带电粒子放射治疗葡萄膜黑色素瘤局部复发率远远低于近距离放疗，且治疗后出现视网膜病变和白内障的几率更低。
2014年发表的加拿大质子治疗转诊建议中指出，对于眼内黑色素瘤患者，质子放疗在治疗不适合接受近距离放疗的体积较大的肿瘤或邻近视网膜中心凹或视神经盘的肿瘤方面很有效，5年局控率和眼球保留率可以超过90%，加拿大温哥华TRIUMF使用质子治疗的59例患者的5年局部控制率为91%（其中使用60Gy质子束治疗的6名患者的局控率达到97%），总的眼球保留率达到80%。新生血管性青光眼、放射性视网膜病变等不良反应的发生率与传统放疗相当。一项对2069名接受质子治疗的黑色素瘤患者的单中心回顾性研究结果表明，患者15年局控率为95%，治疗后累计眼球摘除率为16%，多数是因为新生血管性青光眼、眼部不适导致的失明或肿瘤复发。
法国居里研究所对1991-2001年在居里研究所-Orsay质子治疗中心接受质子治疗的1406例葡萄膜黑色素瘤患者的情况进行了回顾性分析，治疗总剂量为60Gy，4个分割，分4天治疗。中位随访时间为73个月（24-142个月）。5年总生存率和无扩散生存率分别为79%和80.6%，5年局控率为96%，5年治疗后并发症引起的眼球摘除仅率为7.7%。
瑞士Paul Scherrer研究所（Paul ScherrerInstitute，PSI）1984年将质子治疗引入西欧用于治疗葡萄膜黑色素瘤，根据患者的肿瘤大小以及与视神经盘或视网膜中心凹等重要解剖结构的关系选择使用质子治疗还是近距离放疗。近距离放疗过程中放射线从标记物穿过巩膜到达肿瘤，穿过玻璃体和其他正常组织，在这一过程中剂量分布受平方反比定律、康普顿散射和组织吸收影响，肿瘤周围的健康组织收到的放射线剂量为肿瘤部位的数倍，而质子放疗的剂量均匀分布在肿瘤部位，对肿瘤周围健康组织的伤害很小。 1984-1998年PSI使用质子放疗共治疗了2435名葡萄膜黑色素瘤患者，中位随访时间40个月，这期间随着质子治疗技术的不断进步，5年局部控制率从96.3±0.6%增加到98.9±0.6%，肿瘤得到良好控制的患者10年疾病特异性生存率为72.6±1.9%，肿瘤复发后接受二次质子治疗的患者10年疾病特异性生存率为47.5±6.5%，局控率的提高有助于提高患者生存率。而从1984-1999年在PSI接受质子治疗的2645名葡萄膜黑色素瘤患者治疗后5年眼球保留率从技术优化前的97.1%提高到100%（小肿瘤），中等肿瘤的患者从86.7%提高到99.7%，而大型肿瘤患者从71.1%提高到89.5%。
英国Clatterbridge质子中心1993-2003年使用质子治疗的了349例脉络膜黑色素瘤患者，这些患者大多数为无法接受其他传统放射治疗的患者，通常对于医生来说非常具有挑战性，75%的患者肿瘤延伸到距离视神经盘或视网膜中心凹3mm以内的地方，而对于这类患者，质子放射治疗能够获得较高的眼球保留率和肿瘤局部控制率。