【名医小讲堂——基础知识】子宫腺肌症的MRI诊断
【名医小讲堂】
主讲医生：张子曙教授
拥有美国最高级放射行医执照ABR；芬兰kuopio大学医学院博士后；湖南首位影像介入学博士。具有欧美多国放射及介入学10余年工作经历。致力于美国医疗精准化、规范化理念体系的引入，希望对长期从事放射与介入的临床、教学及科研工作者带来帮助，现为中南大学湘雅二医院放射科主任，博士生导师。
今天已经将子宫输卵管造影全部讲解完毕，在HSG中，我们涉及了子宫腺肌症的内容，但是，HSG不是子宫腺肌症的首选诊断方法。
MRI在子宫腺肌症的诊断中有相当重要的地位，因此，我们今天重点讲解子宫腺肌症的MRI诊断。
子宫腺肌症（adenomyosis）是由于子宫内膜蔓延至子宫肌层内，可以分为两型： 弥漫性和局灶型。局灶型呈肿块样改变，因此有人称之为子宫腺肌瘤（adenomyoma）。
子宫腺肌症的影像学诊断不能不提MRI，因为MRI检查中的T2WI对子宫腺肌症的诊断有着重要意义。
子宫肌层结合部（junctional zone）是靠近子宫腔内膜的子宫肌层，它的识别在子宫腺肌症的MRI诊断中至关重要。
T2WI是显示结合部的最佳序列。在T2WI上，结合部位于高信号的子宫内膜与中等信号的肌层之间，呈带状低信号改变。
为了解释清楚，以下图为例进行说明：
T2WI矢状面成像，白色箭头所指的宫腔内高信号为子宫内膜，短箭所指条带样低信号区为结合部，长箭所指区域为中等信号的子宫外层肌层。
子宫腺肌症MRI表现分为直接征象和间接征象，分别讲解如下：
子宫腺肌症MRI直接征象：
1.微囊肿， 它是位于结合部或者子宫外层肌层的类似囊肿的改变， 信号特点T1WI低信号， T2WI高信号，微囊肿的病理基础为异位的子宫内膜。
横断面T2WI，黑箭示结合部微囊肿改变。
同一患者，冠状位T2WI，黑箭示子宫体部多发微囊肿，星号处为超声接触剂充填的阴道。
另一患者，上图为T2WI，显示结合部微囊肿，下图为T1WI，囊肿为高信号，提示囊肿内出血后改变。
当微囊肿反复出血，可以增大至1cm以上，周边出现纤维增生环，纤维增生环在T2WI上呈低信号。
以上两图为同一患者，上图为冠状位T2WI，下图为横断位T2图像，可见大于1cm的囊性病灶，周边可见低信号纤维环，符合囊性子宫腺肌瘤的表现。
2.子宫腺肌瘤， 也就是局灶型子宫腺肌症，这也是子宫腺肌症的直接征象之一。
但是，子宫腺肌瘤与子宫肌瘤均可以表现为T2WI低信号改变，需要鉴别。
鉴别点有两点： 1. 子宫腺肌瘤的实质中可以发现微囊肿； 2. 子宫肌瘤的周围可见较大的供血动脉参与肿瘤供血，呈“包绕”样改变，而子宫腺肌瘤的供血动脉较为细小，伸入瘤体内，无“包绕”样改变。
以上两图为同一患者，上图为T2WI矢状位成像，下图为同一序列冠状位成像，图像显示结合部局灶性增厚的低信号区，呈肿块改变，符合子宫腺肌瘤。
顺便提一句，在进行子宫MRI检查时，建议在阴道内充填超声耦合剂，可以方便子宫/阴道的结构识别，如上图星号所示。
实践证明， 单凭微囊肿和子宫腺肌瘤诊断子宫腺肌症是不够的，无法达到满意的诊断敏感性和特异性，因此我们必须使用其他的征象，也就是我们下面需要了解的间接征象。
子宫腺肌症的MRI间接征象：
子宫腺肌症间接征象的病理生理基础是子宫肌层对异位的子宫内膜刺激后的反应。
子宫腺肌症的MRI间接征象均来源于以上所述的病理基础。
1.结合部增厚， 这是诊断子宫腺肌症的最重要的MRI征象。
子宫肌层结合部厚度大于12mm，是诊断子宫腺肌症的重要参数，这一征象对子宫腺肌症的诊断准确性可达85%，特异性高达96%。
在MRI上，结合部厚度请记住两个数字， 8 和 12.
结合部厚度小于8mm，可以排除子宫腺肌症；
结合部厚度大于12mm，可以确诊子宫腺肌症；
结合部厚度在8-12mm之间，可以子宫腺肌症；
以上两图为同一患者，上图为T2WI矢状位成像，下图为同一序列横断位成像，图像显示结合部弥漫性增厚的低信号区，符合子宫腺肌症。另可见横断位图像上黑箭指示低信号类圆形子宫肌瘤。
2.结合部厚度差
计算方法如下：
结合部最厚厚度-结合部最薄厚度，如果结合部厚度差大于或等于5mm，具有诊断子宫腺肌症的价值；
3.结合部厚度/肌层厚度比
计算方法如下：
结合部肌层厚度 / 相应部位全层肌层厚度,如果该比值大于40%，具有诊断子宫腺肌症的价值；
上图为结合部肌层厚度 / 相应部位全层肌层厚度比值的示意图，短箭为结合部肌层厚度，长箭为全层肌层厚度。
子宫MRI诊断还需要注意以下情况，以避免误导：
1.当发现结合部厚度大于12mm时，需要排除子宫收缩导致的结合部增厚，子宫收缩时，可能导致结合部于外层子宫肌层分界模糊，当怀疑子宫收缩导致的结合部增厚时，可以在数分钟后重复MRI扫描。
2.子宫腺肌症患者T2WI图像上，异位于结合部的子宫内膜的可以表现为自宫腔向外的放射状高信号影，酷似增厚的宫腔内子宫内膜，因此被称作“假子宫内膜增厚”征。
T2WI矢状位成像，黑箭指示后壁子宫肌瘤， 白箭指示前壁局灶型子宫腺肌瘤，白色箭头指示放射状分布的内膜下前壁结合部增厚，酷似增宽的宫腔内子宫内膜， 即所谓的“假子宫内膜增厚”征。
同一患者横断位成像，白色箭头指示放射状“假子宫内膜增厚”征位于前壁子宫腺肌症内（白箭）。
3.子宫肌瘤和子宫腺肌症均可以采用介入放射学的方法进行栓塞治疗，但是栓塞治疗的方法有差异，对治疗的反应也不尽相同。因此，栓塞术前的MRI检查显得特别重要，它可以了解子宫肌瘤的血供、肌瘤的位置，更重要的是可以提供子宫肌瘤与子宫腺肌症的鉴别诊断信息。
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Sébastien Novellas， Madleen Chassang， Jerome Delotte， Olivier Toullalan， Anne Chevallier， Jerome Bouaziz， Patrick Chevallier. MRI Characteristics of the Uterine Junctional Zone: From Normal to the Diagnosis of Adenomyosis. AJR. 2011; 196:1206-1213