日本治疗心绞痛深度解析报告

心绞痛是给心肌（构成心脏的肌肉）供应血液的冠状动脉缩窄，一时导致心肌血氧供应不足，引起胸部疼痛和压迫感的疾病。

心绞痛症状通常持续时间为几分钟以内，放任不管导致冠状动脉完全堵塞的话有可能引起心肌梗塞，所以被认为是危险疾病的一种。

主要的发病原因是动脉硬化引起冠状动脉缩窄，但是冠状动脉本身没有异常因为痉挛似的收缩导致发病的情况和主动脉瓣狭窄等疾病的原因导致发病的情况也有。

另外，心绞痛是运动后发作胸部疼痛的情况比较多，晚间睡觉时和安静时发作的情况也不少，还有频繁发作的情况也有。发作次数频繁、疼痛变得强烈时有可能是危险的信号必须去医院就诊。

治疗方法根据发病的原因和症状的严重程度、发作的频率而不同，基本是实施药物治疗，之后需要做导管治疗和旁路手术的情况也不少。

01  心绞痛和心肌梗塞的不同

心绞痛和心肌梗塞都是冠状动脉出现异常的疾病，这些都称为缺血性心脏病。两者不同的是心肌的状态。心绞痛是冠状动脉缩窄还没有堵塞的状态，还没有导致心肌坏死，一般经过一段时间保存安静后血流会恢复到原先的状态。另一方面，心肌梗塞是冠状动脉血流堵塞的疾病，已经有一部分的心肌坏死了。

心肌梗塞是冠状动脉堵塞导致的疾病。但是最近几年，认知到冠状动脉的缩窄度不大也会发作心肌梗塞。研究结果表明，心肌梗塞发作的7成患者的冠状动脉缩窄度在一半以下。推测缩窄度不高发作心肌梗塞的患者从来没有出现过心绞痛就突然发作了。心肌梗塞的治疗比心绞痛更加困难，因为可能会危及生命，通过检查发现有血管缩窄时不要放任不管，积极去医院就诊非常重要。

02  病因

心绞痛是冠状动脉出现缩窄导致不能充分给心肌供应血氧引起的疾病。

导致冠状动脉缩窄的最多的原因是动脉硬化。动脉硬化是高血压、糖尿病、血脂异常等生活习惯病引起的血管的变化，血管内壁胆固醇附着引起血管缩窄。冠状动脉出现动脉硬化后，理所当然流入心肌的血液量就会减少。然后运动后心脏搏动次数增多心肌需要更多的血氧时，导致缺氧状态引起胸痛和压迫性疼痛。

另一方面冠状动脉一时发生痉挛，因为强烈收缩导致发作的情况也有。这种病例的心绞痛认为是有扩张血管作用的、叫做一氧化氮（NO）的合成功能随着年龄的增加而下降是主要的原因，特征是在安静状态时发作。

另外，心绞痛是因为主动脉瓣狭窄、主动脉瓣返流和肥厚型心肌病等疾病引起的冠状动脉血流下降导致发作的情况也有。

03  症状

心绞痛症状的特征是发作时引起胸部的疼痛和压迫感。特别是胸部的疼痛不只是一处，影响发射至左肩、左臂、颌、齿、背、腹部等。其中，胸部没有感觉而别的部位有疼痛的情况也有。另外，伴随有冷汗、恶性、头晕等症状的情况也不少。

通常，运动后出现发作的劳累性心绞痛只要休息就能得到缓解。但是冠状动脉痉挛导致的冠状痉挛性心绞痛有时会持续30分钟左右。

另外，频繁发作的不稳定型心绞痛被认为是冠状动脉完全堵塞的前兆。

04  心绞痛的种类

根据病型和发作的条件分为数种类型。

1)劳累性心绞痛(稳定性心绞痛)

动脉硬化导致血管缩窄引起的心绞痛类型。

人在做一些运动时心脏的负荷增加需要更多的氧气。但是血管狭窄的话，血流受到阻滞不能给心肌输送足够的氧气。这种随着运动量的增加导致缺血引起的心绞痛称为劳累性心绞痛。另外，引起缺血的运动强度比较稳定的话称为稳定性心绞痛。

2）不稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛除了运动时休息时也会缺血发作。

动脉硬化产生的斑块（由巨噬细胞和胆固醇形成的隆起粥瘤）破裂后形成血栓，血管成为狭窄状态，导致休息时也不能给心脏提供充足的血液量，所以无论休息时还是运动时都会引起频繁发作。

不稳定型心绞痛和心肌梗塞都被称为急性冠脉综合征。两者都是随着冠状动脉的斑块破裂形成血栓的疾病，血管完全堵塞至心肌坏死的状态叫心肌梗塞，开始要堵塞的状态叫不稳定型心绞痛。也就是说，不稳定型心绞痛放置不管的话，发展为心肌梗塞的风险会提高，也有突然引起严重发作的可能性，必须注意。

3）冠状痉挛性心绞痛

冠状动脉一时痉挛引起的心绞痛，动脉硬化轻度状态时发生。血管内腔虽然不是很狭窄，但是冠状动脉痉挛引起的收缩导致血流不通畅出现心绞痛症状。

另外，冠状动脉的痉挛认为是动脉硬化发展过程中出现的现象。

4）微血管性心绞痛（X综合征）

没有冠状动脉狭窄或痉挛却出现缺血发作时要怀疑是微血管性心绞痛。微血管性心绞痛的定义是没有心脏疾病的患者的冠状动脉出现极小的异常，一时导致心肌缺血的状态。微血管性心绞痛是出现直径在100微米以下极其小的狭窄和扩张不全，血管造影检查也很难发现，是非常少见的心绞痛类型，休息时也会发生。另外更年期前后的女性发生的比较多。

05  检查和诊断

根据症状疑似心绞痛时做以下的检查。

1）心电图检查

2）血液检查

3）心脏超声波检查

4）心肌闪烁显像（心脏同位素检查）

点滴投入让心脏吸收的同位素，用特殊的机器看吸收程度的检查。药剂投入后在跑步机上走路使心跳加快，看心脏增加负荷前后的同位素吸收变化可以做出对心绞痛的评价。

5）心脏CT检查

6）冠状动脉造影检查

从大腿根部和手臂从动脉插入导管（医疗用细管）送至心脏，从那里注入造影剂检查冠状动脉的状态。

和心脏CT检查一样，可以详细检查冠状动脉的病变，如果疑似冠状痉挛性心绞痛时，可以通过导管注入促进冠状动脉收缩的称为乙酰胆碱的药剂，实施乙酰胆碱激发试验检查是否会发作。

06  治疗

心绞痛的治疗是根据病因、严重程度、发作频率实施以下的治疗。

1）药物治疗

心绞痛基本是实施药物治疗。使用的药物有扩张冠状动脉的血管扩张药和抑制心脏活动减低需氧的β受体阻滞剂等。另外，冠状动脉的动脉硬化严重时为了预防心肌梗塞，有必要服用不容易形成血栓的抗血小板药的情况也不少。

另一方面，出现发作时使用可以使冠状动脉迅速扩张的硝酸剂。

2）导管治疗（PCI经皮冠状动脉介入手术或称心脏支架手术）

指用导管上的球囊扩张变窄的冠状动脉或插入支架（网状圆筒）的治疗。也称为冠状动脉形成术，是对引起心肌梗塞的风险高的病例实施。有时虽然没有症状，但有缺血的话也会实施。

心脏导管治疗有经桡骨动脉介入（trans-radial intervention：TRI）和经股动脉介入（trans-femoral intervention：TFI）。

经股动脉介入（trans-femoral intervention：TFI）

经股动脉介入是从大腿根部的股动脉插入导丝的心脏导管治疗。最早的导管治疗就是从腿根部介入开始的。股动脉的血管因为比较粗，所以可以使用粗的导丝，对于血管弯曲厉害的和附着钙的血管变硬了的患者有比较容易治疗的优点。但是，会出现治疗后用力按压也不能顺利止血或止血后需要长时间的安静休息的情况。如果不能顺利止血的话会出现血肿或腹腔内积血等并导致并发症。引起出血并发症后，有可能需要输血而导致出院延期，腹腔内有积血的话还有危及生命的可能。平时就服用抗凝药的患者术后出血的风险会更高。

经桡动脉介入（trans-radial intervention：TRI）

经桡动脉介入是从手腕的称为桡动脉的血管插入导丝的心脏导管治疗。桡动脉是测量手腕的脉搏时使用的动脉。TRI治疗后的止血比TFI要简单，所以出血引起并发症的风险会低。另外，桡动脉的下面有骨头，没有积血的余地，所以发生血肿的可能性也低。1995年左右日本开始了TRI治疗，然后因为并发症少对患者的负担小，目前（2018年）有很多医院都实施TRI治疗。

另一方面，桡动脉比股动脉更细，所以要使用更细的导丝。用更细导丝对弯曲的和硬化的血管进行治疗时需要更加慎重，医生必须有一定的技能。另外，也有极少的情况手术后导致绕动脉闭塞。桡动脉闭塞后会有下次不能再做TRI的手术和不容易做人工透析的缺点。

（3）针对冠状动脉钙化明显的治疗方法

结合病变部位和性状，和以下的方法联合使用实施PCI手术

▲旋磨介入术

冠状动脉由于钙化硬化时，会出现仅靠球囊无法使血管扩张的情况，这时要使用叫旋磨介入治疗仪的器具。

旋磨介入术是导管前端带有钻石颗粒旋磨头，一分钟高速回转２０万次，可以磨削掉钙化斑块的治疗方法。磨削掉钙化斑块再使用球囊和支架对病变部分实施扩张治疗。

▲准分子激光消蚀术（ELCA）

准分子激光成形术是导管前端发出激光照射病变部位，使斑块蒸发的治疗方法。

▲DCA（定向冠状动脉内斑块切除术）

DCA（Directional Coronary Atherectomy）是导管前端带的切刀切除斑块的治疗方法。对于病变部位不能实施支架和球囊治疗时，可以实施使用DCA的导管治疗。

３）手术

冠状动脉旁路手术（冠脉搭桥手术）

冠状动脉旁路手术是采用心脏旁通过的称为乳内动脉的血管或脚部的血管连接上变窄的心脏血管建立迂回路的手术治疗。是需要全身麻醉的手术，因为要切开胸部，患者的身体负担很大。

病变的冠状动脉的根数不同治疗方法也不一样

心脏的冠状动脉是由三根血管构成的。右冠状动脉是独立的一根，左边左主干动脉分为左前降支血管和左回旋支血管两根。

判断实施药物治疗、心脏导管治疗、冠状动脉旁路手术中的哪一种治疗方法，要参考三根冠状动脉中有几根发生了心绞痛的病变，还要参考病变的部位和性状（是否是长久病变、钙附着的硬化病变）。

（1）一根冠状动脉病变时药物治疗是其中的一种选择

三根冠状动脉中只有一根有病变时，经过药物治疗的生命预后（心脏的原因导致的死亡比率）和其他的治疗（心脏导管治疗、冠状动脉旁路手术）相比没有很大的差异所以可以认为是其中的一种选择。但是因为不是从根本上治疗血管狭窄，症状得不到改善的情况也有。另外，病变部位的原因导致出现心肌梗塞时会危及生命，所以实际上选择心脏导管治疗的挺多。

（2）有2、3根冠状动脉病变时要实施心脏导管治疗或冠状动脉旁路手术

3根冠状动脉中出现2根或者3根病变时，只做药物治疗的生命预后恶化的可能性很高，要实施心脏导管治疗或冠状动脉旁路手术。目前2018年，优先选择对患者的身心负担少的心脏导管治疗的人比冠状动脉旁路手术的要多。另外，对于高龄患者实施对身体负担大的冠状动脉旁路手术的话，会出现肺炎等术后并发症风险增加也是选择心脏导管治疗的理由。

但是，从左冠状动脉开始至前降支血管和回旋支血管的分歧点的左主干部位缩窄的心绞痛本来选择冠状动脉旁路手术的比较多，如果要实施心脏导管治疗的话，对做手术的医生的技术有更高的要求。

07  预防

绝大多数心绞痛的诱因是高血压、糖尿病、脂质异常症等生活习惯病，所以为了预防心绞痛调整饮食、运动、睡眠等生活习惯很重要。另外其它的吸烟、过度饮酒、压力、过分寒冷的环境等也是引起发作的原因需要注意。出现心绞痛后要尽早开始治疗，听从医生的指示持续接受适当的治疗，防止发作非常重要。

免疫治疗

间充质干细胞具有分化成几个不同组织和器官的能力，在患部的组织中释放出细胞因子对细胞进行修复、再生，几乎没有排异反应，所以适合接受干细胞治疗