三阴性乳腺癌患者10年后对侧再发，可能和它有关！
乳腺癌可以分为多种类型，每种类型的特点不同，适合的治疗方案也不一样。临床上一般会根据雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、人表皮生长因子受体2(Her-2)和Ki67等分子的情况，把乳腺癌分为Luminal A型、Luminal B型、HER 2过表达型和三阴性乳腺癌等几个主要类型。
作为女性肿瘤领域的“明星”基因，BRCA基因检测和乳腺癌尤其是三阴性乳腺癌有什么关系呢？今天我们就结合一个真实病例跟大家介绍一下。
三阴性乳腺癌是指ER、PR和Her-2均为阴性的乳腺癌，常见于发病年龄在35岁以下且具有乳腺癌家族史的患者，这类患者约占所有乳腺癌患者的12.5%～15%。
图片来源：2019年CSCO乳腺癌指南
BRCA1/2基因与三阴性乳腺癌的关系尤为密切。在中国人群中，BRCA1/2突变率在普通人群中不到1%，在所有乳腺癌患者中约为3%，而在三阴性乳腺癌中可达17.3%。从另一个角度看，在携带BRCA1基因突变的乳腺癌患者中，大约60%-80%为三阴性乳腺癌，而携带BRCA2基因突变的乳腺癌患者中，大约25%为三阴性乳腺癌。
了解BRCA基因状态，不但可以帮助临床制定合适的药物治疗方案及手术方案，还可以评估家属发病风险。
我们分享一例在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院乳腺外科就诊的病例，来探讨BRCA基因突变与三阴性乳腺癌治疗的相关性：
患者，孙某，女，36岁，已婚，育有两女。2009年诊断为三阴性乳腺癌，于外院行右乳癌改良根治术。2019年3月，在外院行左乳肿物切除术，术后病理结果为浸润性导管癌3级，后于哈尔滨医科大学附属肿瘤医院行左乳单切术+前哨淋巴结活检术。
术后进行BRCA基因检测（维汝健TM），结果为BRCA1基因大片段缺失。患者后期采取AC-TCb (多柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛+卡铂)方案化疗。
首先，我们先来看患者从BRCA基因检测中的直接获益有哪些呢？
根据GeparSixto、CALGB40603等临床研究的结果，对于BRCA1/2突变型的三阴性乳腺癌患者，铂类药物化疗可以延长患者的生存，而对没有突变的患者，其疗效则与其他化疗药物无明显区别。因此，在明确了患者的BRCA基因状态后，医生为患者采取了含铂化疗方案。
其次，该检测结果对于患者还有哪些指示意义呢？
第一，对于后续治疗，患者可以考虑以奥拉帕利为代表的PARP抑制剂靶向治疗。对于BRCA突变阳性的转移性三阴性乳腺癌患者，奥拉帕利较标准化疗可以降低患者的疾病进展风险，延长患者生存。目前，FDA已批准该药用于治疗携带BRCA基因突变且HER2阴性的转移性乳腺癌患者。
第二，我们可以看到，该患者非常不幸，双侧乳房先后发生肿瘤，接受了多次手术治疗。对于BRCA突变的乳腺癌患者来说，其发病一侧的乳房复发风险较高，对侧的健康乳房后期发生乳腺癌的发风险也比较高，可以考虑进行对侧乳腺的预防性切除，这样就可以大大降低发病风险。如果患者在第一次手术前就进行了BRCA基因检测，并采取预防措施，很可能就可以避免二次乳腺癌带来的痛苦。
最后，该检测结果对于患者家属又有什么意义呢？
BRCA基因突变属于常染色体显性突变，具有明显的遗传性，患者BRCA突变基因可能来自父亲，也可能来自母亲，而且，也有一定的概率传给患者子女。对于患者家属进行BRCA基因检测，可以加强BRCA基因突变携带者的自我管理，降低癌症的发病风险。那么，哪些人群应该进行BRCA基因突变筛查呢？
根据相关临床指南推荐，满足以下条件的人群应进行BRCA基因检测：
1. 满足以下任一条件的乳腺癌患者：
Ø ≤45岁
Ø ≤50岁，个人病史（双侧或乳腺/卵巢）和/或特定家族史（乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌）
Ø ≤60岁的三阴性乳腺癌
Ø 任何年龄：特定家族史（卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌）
Ø 所有男性乳腺癌患者
2. 所有卵巢癌患者
3. 前列腺癌患者：Gleason score ≥7，乳腺、卵巢、胰腺或前列腺癌家族史
4. 胰腺癌患者：任何年龄，特定家族史
5. 未患病的健康人：已知家族成员携带BRCA致病突变或有相关肿瘤家族史
如果你想知道自己是否需要进行基因检测，点击下面的图片测一测吧！
对于携带BRCA基因突变的人群，需要如何进行自我管理呢？《中国乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用专家共识（2018年版）》针对BRCA基因突变携带者监测和管理给出了详细的方案：
图片来源：《中国乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用专家共识（2018年版）》
综上，我们可以看到，BRCA基因检测不仅可以为三阴性乳腺癌患者制定手术方案、选择治疗药物提供依据，还可以为患者家属的遗传筛查提供相关信息。我们相信，随着精准诊疗的不断发展，未来会不断出现新的治疗方法，也会有更多的三阴性乳腺癌患者获得有效的治疗。
黄元夕 教授
肿瘤学博士，主任医师、硕士生导师
哈医大附属肿瘤医院乳腺外科三病区主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
肖敏 教授
肿瘤学博士，主任医师、硕士生导师
哈医大附属肿瘤医院乳腺外科三病区
黑龙江省医师协会乳腺疾病专业委员会委员
本文作者：肖敏 教授