唯指南马首是瞻的医生也不是好医生：西医主任这么看中医｜值得中医人学习
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xyzych1988
本文选自学苑出版社《肝胆外科行医手记》，欲知详情，点击文末左下方“阅读原文”查看更多。
病唯指南马首是瞻的医生也不是好医生
西医主任这么看中医
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秦锡虎
曲同工话中西
今 年 5 月 23 日 ， 美国 FDA 批 准 了 Keytrud（apembrolizumab）用于治疗有特定遗传特征的癌症患者。这是美国 FDA 首次批准的不依照肿瘤来源，而是依照特定遗传特征的抗癌药物，堪称世界上第一个“广谱抗癌药”。不管癌症是肺癌、肠癌还是乳腺癌等等，只要关键基因（MSI-H/dMMR）有突变，就可以用此药来治疗， 也就是说肿瘤治疗进入了“异癌同治”的时代。
这不禁让我想起了中药六味地黄丸，它广泛应用于慢性肾炎、糖尿病、慢性前列腺炎、功能性低热、冠心病、神经官能症等疾病。中医治病既不拘泥于病因，也不拘泥于病证，只关注不同疾病有无共同的病机。同病可以异治，异病可以同治！这与只关注有无关键基因突变的“异癌同治”有异曲同工之妙。
中医是中华文明的瑰宝，是中华民族智慧的结晶。然而，随着科学技术发展越来越先进，中医似乎被科学抛离身后越来越远。中医讲阴阳平衡，中医讲辨证论治，这些“经典”都与现代西医格格不入。西医强调循证医学，凡事但求实证，要求按临床路径进行规范化治疗。西医依靠解剖和实验等揭示生命的本质，不同器官有不同的特征、起不同的作用，生病有不同的表现，有不同的诊治规律。医院也据此进行分科，如心内科、肾内科、脑外科、骨科……各专科的专家们对各个器官产生的疾病进行随机对照临床试验和系统分析，总结出各自的《诊疗指南》。医生可以像汽车维修工人修汽车那样，按程序检测人体各器官，按指南修理各部件。例如：血钾低了就补钾，血糖高了就降糖，血管堵了可以放置支架，张三的肝脏坏了可以把李四的肝拿来移植……
中医的望闻问切，既看不到血管又看不到细胞，更遑论细菌和病毒。科学家们运用现代科技手段，无论如何解剖研究，始终找不到经络和穴位，更找不到“阴气”和“阳气”。难怪方舟子说：“中医号脉都是瞎蒙的，是伪科学！”连鲁迅都认为“中医都是有意无意地骗子”。事实上，中医的辨证论治也是循“证”的，此“证”为“证候”。中医从整体恒动的思想出发，通过患者的自觉表述和医者“望闻问切”所了解到的信息，进行综合分析，然后确定疗法，依法组方，随证遣药。在我看来，中医的“证候”类似于西医的影像分析、化验检查、基因检测等所得到的各项指标的综合体，而且其复杂程度远高于西医。由于过于“先进”和“复杂”，这些“证候”用现有的科技手段还检测不出，但谁又能保证若干年后不能被客观地量化检测出来呢？祖国医学博大精深，晋代《肘后备急方》的神奇妙用，不是要苦苦等待两千年，才由屠呦呦萃取的青蒿素来证实吗？
别裁循证医学
传统医学已有几千年的历史，现在饱受诟病，认为只是以经验为主，缺乏实证，不够科学。现代医学强调循证医学（Evidence-based medicine），意为“遵循证据的医学”，强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。
循证医学要求临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验（randomizedcontrolled trial，RCT）和系统性评价（systematicreview）或荟萃分析（meta-analysis）。循证医学将证据分为五级：
A级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或 Meta分析。可靠性最高。
B级：单个的样本量足够的随机对照试验结果。可靠性较高，建议采用。
C级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。有一定可靠性，可以采用。
D级：无对照的系列病例观察。可靠性较差，可供参考。
E级：专家意见。可靠性最差，仅供参考。
在此思想指导下，医学界根据证据级别制定出众多疾病的诊治“指南”，要求各级各类医师“按图索骥”规范行医。从理论上来讲，循证医学的理念是合理的，方法是可行的。
但是，事实上想要在临床实践中寻找“最佳证据”是极其困难的。首先，医学是一门幼稚的发展中的科学，如果把已知的医学知识比作地球，那么未知的医学知识就是浩瀚的宇宙，有谁有能力用地球上的证据去一一证实宇宙呢？其次，人是个体差异极大的生物体，人类的普遍性与特殊性之间有巨大空间，以酒量为例，有人一两就醉，有人千杯不倒，周总理与毛主席的酒量就判若云泥。同样道理，人对药品的耐受性也应该是天差地别？再次，从方法论的角度，最佳证据在获取过程中会受到许多因素的干扰，可能存在人为因素和获取方法的缺陷。RCT研究从方案设计、人群选择、抽样误差、可行性判断、统计分析等都可能影响结果的真实性，历史上就曾经因为科学家误差出现过“菠菜补铁”乌龙事件。所以，认为通过 RCT和 SR所获证据就是绝对最佳证据这种做法是不够严肃的。
让我们再举个例子来讨论之。高血压是现在公认的严重影响人类生命的慢性病，全世界投入了巨大财力物力精力来研究高血压，美国高血压全国联合会（JNC）的 JNC指南被公认为最权威的“标准”，在全球广泛采用。从 1977年出台 JNC1高血压指南至今，近四十年中，JNC不断修订指南，到 2014年出台了最新 JNC8，根据该指南标准来计数，目前全球共 15亿的高血压病人，该指南非常简单明确地规定，降压靶目标值：60岁以下成人＜ 140/90mmhg，60岁以上成人＜150/90mmhg。那么，试想一下，不管男女，不管高矮，不管胖瘦，不管种族，不管工种，不管寒暑，姚明和韩红，默克尔和郭敬明，爱斯基摩人和乌干达人，阿富汗人和瑞典人，按 JNC8指南，都用一个标准来衡量，这个方法科学吗？
小编说：平等的看待中西医
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