张军教授：我遇到的那些困难气道病例
何为困难气道？困难气道是这样一种临床情形，经过正规训练的麻醉科医师在进行面罩通气和（或）气管插管时遇到了困难；困难气管插管是指经过正规训练的麻醉科医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经过三次尝试仍然无法完成；面罩通气困难是指一个麻醉科医师在无人帮助的情况下，不能维持正常的氧饱和度和（或）合适的通气。临床中还有一种最为危险的情况，即不能插管不能通气（CICO）的状态，CICO发生率很低，10,000～20,000次气管插管遇到一次。
伴随着声门上通气装置和可视化技术装备的大量使用，以及循证医学证据的不断夯实，Practice Guidelines for Management of the Difficlut Airway从2000年至2015年不断更新迭代，梳理了困难气道管理的流程，麻醉科医师在临床工作遇到困难气道的概率越来越低。本文中，张军教授从自身经历和目睹的困难气道病例出发，解析处理要点。
病例
01
/病例简介/
基本情况：56岁男性患者，初步诊断为“肝硬化”，拟全麻下行肝移植手术。
诊疗经过：全麻诱导前气道评估Mallampati分级为Ⅱ级。全麻诱导后出现困难气管插管的情况，尝试多次后气管插管失败，面罩通气也无法进行，患者的脉搏氧饱和度（SpO2）迅速下降。考虑到患者全身情况较差，麻醉科医师立即采用QuickTrach套件实施经皮气管切开术，建立人工气道后，患者情况有所好转。
QuickTrach是一个比较简单的气管切开装置，麻醉科医师可以利用该套件在气管颈段前方做一个切口，插入气管套管，建立呼吸通道。
/病例解析/
第一，没有装备，如何完成紧急经皮气管切开术？
基层医院条件受限，没有QuickTrach装置，如何完成紧急经皮气管切开术？如图1所示，麻醉科医师可以用一个14G静脉穿刺针连接注射器，环甲膜穿刺后，利用注射器和7#气管导管，可以缓解无法通气、无法氧合的紧急情况。静脉穿刺针虽然没有QuickTrach装置方便有效，但也是一种紧急情况下气管切开的简易装置，给后续气道的处理，留出缓冲时间。
图1 经皮气管切开简易装置
（图引自BioMed Research International Volume 2015, Article ID 454807, 4 pages）
第二，面罩通气困难、声门上装置通气困难、气切困难，你应当有所防备！
除了困难气管插管，麻醉科医师还会遇到面罩通气困难的情况，据报道其发生率在0.66%～2.5%。面罩通气困难有如下的预测因素：体重指数（BMI）≥30kg/m2、络腮胡、Mallampati分级Ⅲ～Ⅳ级、年龄≥57岁、严重的下颌骨突出或鼾症病史。
声门上装置通气困难发生率在0.5%～4.7%，三次尝试后声门上装置仍然无法很好通气，即为声门上装置通气困难。张口度受限、上呼吸道阻塞、气道外伤、颈椎外伤或肺部顺应性降低等，都是声门上装置通气困难的预测因素。
气管切开困难的预测因素则为颈部受肿瘤、巨大的血肿或脓肿压迫，肥胖、感染、水肿、放疗史等。
如果发生困难气管插管，喉罩可以解决所有的问题吗？答案令人遗憾，因为一项于2013年发表在Anesth Essay Res的研究告诉我们，喉罩通气的成功率只有65%。
病例
02
/病例简介/
基本情况：52岁男性患者，因“纵膈肿瘤”拟在全麻下行纵膈肿瘤切除术。
诊疗经过：全麻诱导前气道评估Mallampati分级为Ⅱ级，其他特殊情况为右颈臂水肿、夜间时有憋醒发生。全麻诱导后出现气管插管困难的情况，气管插入后无法通气，无呼气末二氧化碳分压波形，拔除气管导管后多次尝试仍然无法通气，面罩通气也无法实施，SpO2迅速下降，患者终因缺氧而心跳骤停死亡。
/病例解析/
该患者由于巨大纵膈肿瘤发生了上腔静脉综合征，上腔静脉综合征是由于上腔静脉或周围其他病变引起大血管阻塞，致使上腔静脉血流受阻，导致上肢及面部静脉曲张水肿和青紫的一种综合征，临床表现为气道周围水肿、气道压迫和回心血量减少。针对此类患者，术前需要依据CT进行三维气道重建评估气管阻塞程度，术中气道建立方法可分为清醒气管插管、化疗肿瘤缩小后气管插管和体外循环建立后进行气管插管。
病例
03
/病例简介/
基本情况：37岁女性患者，初步诊断为“生长激素型垂体瘤”，拟全麻下行经蝶垂体瘤切除术。
诊疗经过：全麻诱导前气道评估Mallampati分级为Ⅲ级。第一次全麻诱导后发现气管插管困难，普通喉镜下CL分级（表1）为Ⅳ级。此时可以通过面罩通气维持氧合，麻醉科医师遂采用视频喉镜进行插管，视频喉镜下CL分级为Ⅲ级，多次尝试后失败放弃，患者苏醒后返回病房。
表1 直接喉镜暴露下声门（CL）分级
第二次全麻诱导采用视频喉镜＋纤支镜引导下插管，诱导后置入可视喉镜，视野比第一次暴露更好，但是气管插管还是失败，会厌和声门周围出血水肿，纤支镜无法看清，此时麻醉科医师给予患者的处理是经气管逆行插管。
/病例解析/
经气管逆行插管的注意事项如下：穿刺点尽量远离声门；可以选择中心静脉包内的导引钢丝，也可以选择硬膜外导管，长度至少40cm以上；在置入气管导管时，下方钢丝需要放松，以便气管导管能够通过声门，以及应在喉镜明视下将导管前端送至会厌下方或声门部位，以免导管与声门形成角度；将患者头抬起或垫高10cm，更利于导管前端通过声门；在气管插管过程中，引导丝的两端要固定住，防止拉脱。
针对CL4级患者，麻醉科医师需要在清醒状态下进行插管，困难气道协会（DAS）发布的清醒气管插管（图2）分为四步：氧合、表麻、镇静和操作，同时强调高流量经鼻氧疗（HFNO）在其中的应用，氧气流量可达30～70L/min，辅助的镇静药物推荐右美托咪定或瑞芬太尼。
图2 DAS推荐的清醒气管插管（ATI）技术
（图引自Anaesthesia 2020, 75, 509-528）
病例
04
/病例简介/
基本情况：62岁男性患者，因“右膝关节疼痛”，拟在全麻下行膝关节镜检+关节清除术。
诊疗经过：全麻诱导前气道评估Mallampati分级为Ⅲ级。患者有强直性脊柱炎病史。全麻诱导后面罩通气可以，采用视频喉镜进行插管，CL分级为Ⅳ级，多次尝试插管失败，声门周围出血，有大量血性分泌物，双人双手面罩通气变得困难（表2），置入喉罩勉强可以通气，但漏气严重，SpO2波动在90%～91%。麻醉科医师的处理为恢复自主呼吸，清理气道，并在保留自主呼吸的情况下经鼻气管插管。
表2 面罩通气分级
颈部血肿压迫，二次手术留下的坑
05
/病例简介/
基本情况：55岁男性患者，发生颈动脉内膜剥脱术后出血，急诊拟在全麻下行血肿清除＋止血术。
诊疗经过：患者入室时表现为呼吸困难、烦躁。第一次手术时气道评估Mallampati分级为Ⅰ级，麻醉诱导气管插管顺利。急诊入室，麻醉科医师完成预给氧，全麻诱导后面罩通气感觉阻力较大，立即采用视频喉镜进行气管插管，CL分级为Ⅳ级，喉部水肿明显，根本无法看清声门结构，双人双手面罩通气困难。面对SpO2急剧下降，外科医生迅速打开血肿，此时面罩通气后可以观察到呼气末二氧化碳分压波形，但通气量明显不足，置入喉镜仍然无法看到声门结构，只能由外科医生立即气管切开建立人工气道。
06
/病例简介/
基本情况：49岁男性因“颈椎前路减压术后出血”，急诊拟全麻下行血肿清除＋止血术。
诊疗经过：面对此类患者，笔者的经验之谈为“时间就是生命，打开就是通畅”。患者在外科医师陪同下迅速进入手术室，此举意在减轻喉部及气道水肿程度。麻醉科医师急诊评估患者呼吸频率，全麻诱导前让骨科医生打开所有皮肤和肌层缝线，减轻气道压迫程度，成功在全麻诱导下进行气管插管。
/病例解析/
第一，颈部血肿无法看清声门，怎么办？
一项于2011年发表在Can J Anesthesia的研究推荐，当颈部血肿无法看清声门时，麻醉科医师可以挤压胸部观察有无气泡产生，从而判断声门的位置。
第二，预给氧有多重要？
预给氧在此类患者的处理中十分重要，如果条件允许，麻醉科医师可以监测呼气末氧浓度，通过预给氧诱导前呼气末氧浓度应≥90%，同时强调HFNO在无痛胃肠镜诊疗和快速顺序全麻诱导之前的应用。
第三，面对已预料到的困难气道，更改麻醉方式有用吗？
如果患者为已预料困难气道，可以更改为区域麻醉吗？更改区域麻醉没有问题，但是一旦患者发生区域麻醉阻滞不全、全脊麻、局麻药中毒、外科操作中情况恶化或手术时间延长，需要更改全麻，麻醉科医师依然需要面对气道问题，而且情况可能更为恶劣。
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