刘渡舟老先生论小柴胡汤解郁功效＃
导读
人皆知小柴胡汤为和解少阳，疏利肝胆，通达表里而设，但对此方开郁调气，以利升降出入之机，则往往忽略不论。今不揣肤浅,就管见所及,试论小柴胡汤的解郁作用，并结合临床治验，以资印证。
小柴胡汤辨证要点：胸胁作痛、口苦目眩、喜呕。太息、往来寒热、默默不欲饮食，脉弦，苔白滑
（小柴胡汤仅仅是少阳病，主要是治疗上焦中焦犯病的一个方子，也就是说，小柴胡汤主要作用于少阳证的中上焦。邪入少阳，有可能出表，也可能走里。出表，表现为表证，寒象；走里表现为里证，热象。当用发汗药解表时，少阳的邪气可能待在少阳里，也可能走里，故无法祛邪。同理也无法用呕吐泻下，祛除表现为里证的少阳邪气。只能用柴胡透少阳兼表的邪气。黄芩清泻少阳兼里的邪气。）
一、开郁散火
凡肝胆气郁，日久不解，则可化火，灼阴。初起每见胸胁苦满脘腹不舒，时时太息为快。继之则可出现低烧不退，夜间盗汗，心烦少寐等证。
（邪入少阳，胆气郁结，郁久化火，火热灼阴。脘腹不舒：也可理解为心烦喜呕的关于呕的一个方面。）
治疗之法，应宗“火郁发之”“木郁达之”之旨，而用开郁疏肝之法。
如医不谙此，不知火之由来因于木郁，只就低烧现象误认作阴虚之证而妄投滋阴之药，非但徒劳无功，反便气机受阻，郁结不开，则低烧及胸胁苦满之证，必有增而无减。
（火的由来：木郁生火，阴虚发热。）
（滋阴药助湿，湿为有形之邪，易阻气机，加重肝胆气郁。）
病案举例
张x,男,36岁。患低烧不退(37.5左右),经年不愈。兼见盗汗、心烦等证。西医疑为肺结核,然胸透未发现结核病灶,乃转中医治疗。
切其脉弦细端直,视其舌则偏红绛,惟苔白而滑。问其饮食,则称甚少,而且口苦明显。问其胁脘,则称痞满不舒。
辨为肝胆气郁,久而化热,古人所谓“气有余便是火”是也。
（或渴，或不渴，身体微热。属少阳，小柴胡汤主之。）
此火是从气郁不解中生出,而与肝胆疏泄不利有关。
然舌苔白滑,脉又弦直,故禁用滋阴降火之品,恐阻塞气机而阳气反不宜通。
（舌苔白滑：说明体内有痰饮水湿，为邪入少阳三焦，水道不通，聚而成饮。而脉弦直，说明肝气郁结，滋阴药助湿，湿为阴邪，易阻气机。从而加重肝胆气郁。）
为疏：柴胡12克,黄芩6克,生姜10克,半夏10克,炙甘草6克,党参6克,大枣7枚。
连服五剂,则胸脘之痞渐消,口已不苦,饮食有增,体温37.2。
转方改用:柴胡10克,丹皮12克,白芍12克,栀子6克,白术6克,甘草6克,当归6克,垠姜1大片。服五剂则烧退而愈。
（用柴胡疏散少阳之邪。用栀子清泄少阳之火。兼清利湿热，解毒。牡丹皮：清热凉血，活血化瘀，退虚热，用于阴虚内热。本案脉细有热，故用之。因脉细，用当归，白芍，补阴血。用白术健脾燥湿。甘草调和诸药。生姜温中散水。）
二、开郁以通阳气
《伤寒论》第148条对“阳微结”与“纯阴结”的疑似之辨,进行了分析、从中可以看出,少阳气郁不伸的“阳微结”证,可以类似于少阴病的“纯阴结”证。
临床观察这个病可出现手足厥冷、阳痿与无性欲之证。但其病机是气郁而非阳虚,故治疗中不能使用补肾温阳之品,应参考少阴病篇四逆散的治法,则庶几近之。
原文：伤寒五六日，头出汗，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微。
假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。
（头为诸阳之会，头汗出，阳虚不能固摄，故微恶寒，手足冷。阳虚不能运化，故心下满，口不欲食。本应腹泻，但头汗出，伤津，故大便硬，脉细。 ）
（头出汗，微恶寒，手足冷：半在外。心下满，口不欲食，大便硬：半在里。 ）
病案举例
1.李x,男,32岁。年虽壮,却患阳痿之证。自认为肾虚,遍服各种补肾壮阳之药,久而无效。视其两目炯炯有神,体魄甚佳而非虚怯之象。
切其脉弦而有力,视其舌苔则白滑略厚。乃问知其胸胁苦满,追知因优患之事而生此病,
（邪入少阳，三焦水道不通，故舌苔白滑。）
此乃肝胆气郁,抑而不伸,阳气受阻,所谓“阳微结”者是矣。气郁应疏之达之,而反饵补阳之品,则实其实、郁其郁,故病不愈也。
（肝胆气郁，不能助脾胃运化，则补阳之品易化火化热。）
为疏小柴胡汤加枳实、白芍而开少阳之郁,以疏通阳气之结。仅服三剂而瘳。
（枳实：破气消积，化痰散痞。此案因脉弦而有少阳气郁，苔白滑而有痰饮水湿。）
（四逆散：柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。使以甘草，调和诸药，益脾和中 ）
2.徐x,女,32岁。肝气为病,胸胁胀满,时发太息,呕吐酸苦。经期前后不定,小腹痛。所奇者,夫妻本相亲爱,病后则性情改变,厌夫独宿。
切其脉沉而弦,舌苔则白。观其表情默默,神情抑郁,
而知其肝气郁而不舒也。夫肝肾同源,其气相通,故肝郁可导致肾阳亦郁。
肾郁而气结,则机能不用,故春情顿泯,意志消沉,亦无怪其然也。
治当开郁舒肝,以通肾气之抑。
方用小柴胡汤另加枳实、白芍、菖蒲、郁金等药,约服七八剂,则诸证俱除。
（郁金：活血止痛，行气解郁，凉血清心，芳香化湿，清利湿热。）
三、开郁以治类疟
沈xx,女,42岁。因患怒伤肝,而心胸发满,不欲饮食,继之又受风寒之邪,证见头痛身疼,而时寒时热,往来交作。
寒发则身战栗，热发则身如火,颇以为苦。切其脉弦,视其舌苔白滑,参之以胸胁发满之见证,
辨为少阳受邪,气郁不舒,枢机不利,而邪气进退于半表半里之间。
入则恶寒,出则发热,正邪分争,各以力退,故见往来寒热之征象。
为疏小柴胡汤,令其去滓重煎,甫服一剂,则寒热俱减,又服一剂而病愈。
四、开郁助枢透邪外出
“三阳合病,治在少阳”之说,本于《伤寒论》99条.
因为三阳合病,内有少阳气郁的“胁下满”,所以禁用汗、下之法,而以小柴胡汤开郁助枢,以解三阳之邪气。
原文:“伤寒四五日,身热,恶风，颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”
（身热,恶风，颈项强：太阳表证。胁下满：少阳半表半里。手足温而渴：阳明里证。三阳合病,治在少阳）
病案举例
鲁xx,男,46岁。患感冒已六、七日之久。恶寒,头痛,而胁下满欲吐。其脉浮弦,舌苔白滑不燥。
辨为太阳与少阳气郁不舒,而有并病之象。
避麻桂不用,以遵少阳发汗谵语之诫。
为疏小柴胡汤原方而制大其服。仅服一剂,病人突然出现寒僳而战,肢体抖动不止,其脉沉伏不起。
余察情验脉,知其将作“战汗”而有拒邪外出之兆,嘱饮热水一杯,未几则由寒变热,继之通身大汗如洗,而病愈矣。
五、开郁而通二便
《伤寒论》第230条用小柴胡汤以治阳明病不大便之例,余尝疑之。
原文：阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。
病案举例
1.1984年夏,带研究生实习,治一韩姓女,年52岁。
患大便干结已有年余,每三四日始解大便一次,必登厕努责,以致衣里汗湿,力竭声嘶。
大便虽下,而人已疲惫不支。
除便秘外,尚有胸胁发满,口苦心烦等证,其脉弦直,苔则白滑。
余分析其证,便秘系属阳明,胸胁发满,口苦脉弦,则又属少阳,观其舌苔白而不黄,则与230条文义相符,故不用承气汤,而用小柴胡汤,以察论中“津液得下”之言。
患者连服三剂,不惟胸胁之满已除,而大便也爽然而下,每日一解,恢复正常。
此则“上焦得通,津液得下”之谓,何其妙哉。
2.一村妇与姑口角,忿怒之余,口咽发燥,乃暴饮凉水。不久即胸胁发满,小便不利,而下肢微肿。
其脉弦而沉,舌苔白滑,又问知口苦尿黄。
辨证为肝胆气郁,疏泄不利,三焦不得通畅,是以胸胁发满,而小便少也。此证以气郁为主,水邪则次之。
治病求本,非开泄肝胆之郁结,则病不能愈也。
为流小柴胡汤加桔梗、枳壳利上以导下,服两剂而胸满解,口苦不作,又服两剂则小便快利,而病瘳矣。
或问,此证用小柴胡汤何不去黄芩而加茯苓?答日:以其口苦尿黄,气火为甚,故不去芩也不加苓,法贵于活也。
六、体会
人身之气机喜通达而忌抑郁不伸。所以肝胆之气疏泄调畅,则六腑之气通达无阻。
正如《素问·五常政大论》说:“土疏泄,苍气达。”苍气者,木气也,达即通达,意谓土气(指六腑之气)而能疏通排泄无阻,必在于肝木之气的通达不息,如是则升降出入之机而各行其事,则代谢以时而何病之有?
（肝气通达，土气即腑气疏通排泄无阻。）
若肝胆之气疏泄不利,则六腑化物不畅,势必应生者不生,应化者不化,应排泄者不得排泄。
正如《素问·六微旨大论》所说:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”
然脾居中州,而司升降;胆居于胁,而主出入。
胆与脾,其气相通,互为影响,故出入不利,升降亦必不调,气机一不利,则郁证因之而生。
小柴胡汤擅开肝胆之郁,故能推动气机而使六腑通畅,五脏安和,阴阳平衡,气血调谐,故其功甚捷,而其治又甚妙。
故无麻桂而能发汗;无硝黄而能通便;无苓术而能利水;无常山、草果而能治疟。所谓不遂其形,而独治其因,郁开气活,其病可愈。
《伤寒论》治郁之法甚多,独有小柴胡汤之治气郁,纵横开阖,升降出入,无所不包。
苟能深人其所治之机,以穷小柴胡汤之妙,则触类旁通,一隅三反,则又非以上数例所能尽也。
小结
《伤寒论》治郁之法甚多,惟小柴胡汤之治气郁,纵横开阖,升降出入,无所不包。深人其所治之机,以穷小柴胡汤之妙,则触类旁通,一隅三反