腹腔镜阑尾切除术的要点处理及常见问题
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导读
随着腹腔镜器械在较多基层医院的普及，腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）已成为普外科和腔镜外科常见的腹腔镜手术之一。阑尾系膜及血管如何处理更牢靠，阑尾根部如何处理才能避免残端漏，残端使不使用包埋，如何进行腹腔脓肿的冲洗，都成为临床医生关注的问题。
阑尾系膜的处理实际上是处理阑尾动脉，阑尾动脉是回结肠动脉的终末分支，经回肠末端后方进入阑尾系膜沿系膜游离缘走行至阑尾尖端，沿途发出2、3个分支至阑尾，阑尾静脉与动脉伴行。LA术中如果试图解剖阑尾系膜，寻得阑尾动静脉后再单独处理血管可能不是明智之举，因为那样阑尾动脉经常会回缩出血。
腹腔镜手术中能可靠处理阑尾系膜的方法有以下几种：
（1）以切割吻合器或Endoloop以及Ligsure处理阑尾系膜后电凝离断；
切割吻合器等处理牢靠，但费用高。
（2）以钛夹或可吸收夹以及Ham-e-lok夹闭阑尾系膜血管后电凝离断；
钛夹使用起来操作简便，费用低，易于在手术中使用，但遇到阑尾系膜明显水肿、增厚时，会出现钛夹一次不能完全夹闭系膜血管或出现切割作用等情况，导致术中活动性出血，急忙中多次上夹止血，则增加副损伤机会，这种情况下笔者的体会是使用多枚钛夹从系膜边缘呈阶梯状钳夹，一边钳夹，一边切断，直到阑尾根部。但钛夹留置体内对日后CT、MRI的影响及钛夹引起的消化道穿孔并发症也有报道。
（3）以腹腔镜下缝合、结扎技术结扎阑尾系膜后电凝离断；
腔镜下缝合、结扎技术对术者技术要求稍高，也最经济、实用，但要记住腔镜器械打结一般较松，结扎二道可以很好的确保安全，结扎线长度取8cm最适合。
（4）以超声刀直接处理阑尾系膜；
超声刀切割精度高，凝血可控制，可以直接处理直径0.5mm至3mm的血管，阑尾系膜血管直径<2.5mm，超声刀可以直接切开和凝固，而且也减少了由热传导引起的副损伤，缩短了手术时间，其应用效果是安全可靠的，但费用不菲，其最大优点是无任何金属异物残留，是处理阑尾系膜的最佳选择。有一些医生沿阑尾管腔边缘钳夹组织，直接电凝切断阑尾系膜，不做其他处理，一般认为此法欠妥，尤其术后患者血压升高、血栓脱落将造成严重后果。
阑尾根部的处理
阑尾根部的处理是LA术中最重要的一个环节，它的处理失败将导致严重后果，尤其是术中认为处理牢靠，但术后却发生肠漏，从而引发医患矛盾。最好根据阑尾根部具体情况分别处理：
（1）对于炎症不重、韧性较好的阑尾根部应用套扎器或自制Roeder结套扎处理较好，也可应用7号线腔内打结。一般不应用钛夹、可吸收夹和Ham-e-lok处理，因为它们能夹闭的组织较少以及对组织的压榨作用较大，这样会导致术后阑尾残端脱落引发穿孔。为了防止打结时线结滑动而达不到阑尾根部的情况发生，我们可以用带线缝针在阑尾根部浆膜下浅缝一针再结扎，另外，先用分离钳在根部系膜开窗引线结扎根部后再处理阑尾系膜，这样也能保证结扎时结扎线不至滑离阑尾根部。一般结扎1~2道（结扎2道相距不能太大，否则两道结扎线之间阑尾黏膜分泌可能会在术后产生阑尾残株炎症状），于结扎线远侧0.5cm剪断，先剪断部分阑尾壁，显露出阑尾腔后用电凝烧灼阑尾残端黏膜后完全切断，在剪断处远侧0.5cm处应用钛夹夹闭阑尾标本残端以防污染。残端一般不用包埋。
（2）对于阑尾根部水肿严重、糜烂穿孔者用Prolene线行“8”字缝合，缝合欠牢靠者荷包包埋。荷包包埋时缝针沿左上、右上、右下、左下顺序距离阑尾残端1~1.5cm结肠浆肌层缝入，打结时应用外科结，第一个结先稍收紧后将残端包入，再将结收紧。当阑尾根部有粪石嵌顿时将阑尾切开，掏出粪石，用分离钳轻轻钳夹挤压将根部可能存在的粪石或其他异物挤出或挤入结肠，然后用Prolene线行“8”字缝合，酌情行荷包包埋。
对于阑尾穿孔所致的弥漫性腹膜炎，腹腔冲洗彻底与否是降低腹腔残余感染的决定性因素。然而国外学者有报道称，LA腹腔脓肿的发生率较开腹阑尾切除术（Openappendectomy，OA）高，他认为过多的腹腔冲洗液可以使得原本局限于右骼窝和盆腔的脓液扩散至全腹，不易吸尽积液造成感染液的残留，这可能是LA腹腔脓肿较OA高的原因之一。
笔者体会是冲洗前先将腹盆腔脓液尽可能的吸尽，如果腹腔脓液主要集中在右下腹时用吸引器吸除大部分脓液后可用湿的纱布条拭尽即可，避免不必要的冲洗，确实需要冲洗时先调整患者体位，将冲洗部位放在低位后再冲洗，且每次的液体不易太多，范围不宜过大，以免冲洗液流向其他部位导致腹腔污染，术后及时足程联合应用抗生素。冲洗后一般放置引流，引流管尖端要直达道格拉斯窝。
如腹腔镜操作技术不熟练，有时在插入辅助操作孔时会损伤到膀胱，应注意避免，并在腔镜下仔细探查腹腔特别是盆腔，除可及时发现套管穿刺损伤外还有助于发现潜在的其他疾患，避免再次手术治疗。
在显露阑尾，分离粘连、处理系膜及阑尾根部时，有时会引起肠管损伤（戳伤、撕裂、热损伤），此时可置入小块生理盐水纱布适当压迫，仔细观察损伤程度，必要时缝合处理甚至中转开腹。
阑尾显露问题
阑尾难以显露的主要原因是盲肠后位及肠内有气体。充气肠祥遮盖了盲肠和阑尾，而尾端回肠由于覆盖在阑尾基部导致阑尾系膜剥离和结扎阑尾困难。
处理阑尾显露困难的问题，成功的做法是患者头低脚高位大约15度，适度左倾10度，此体位肠钳能有效地拨开左侧小肠，易显露阑尾，倘若阑尾显露还不满意，还可用无损伤钳将阑尾提出，同时右手持电凝钩分离以达到阑尾显露的目的。
阑尾系膜出血问题
多数情况下，阑尾系膜在炎症作用下会有肿胀现象，或是阑尾系膜脂肪肥厚。在手术中很难分辨阑尾动脉，手术又需要一次性电切组织较多，操作中未及时将动脉切面加以凝固而出血。由于阑尾动脉干与系膜缘接近，为防出血，术者初期可阶梯式钛夹上夹法或是利用超声刀精准关闭系膜，如果有条件，还可单极电凝小束夹持系膜凝固3~5秒至系膜变白。术者还要有娴熟的腹腔镜下打结的技术，方法是用分离钳在系膜基部撑开，以双线结扎后再行切割系膜。有条件的可以使用切割吻合器在系膜基部直接切断，这种方式比前面一种方法更精准，操作时间更短，但费用偏高。
阑尾周边粘连
这一问题常出现在急性阑尾炎发作的患者，从各种报道的病例来看，阑尾与系膜粘连程度不一，有些病例记载阑尾被粘连带包裹、固定，剥离困难，要小心切开周边粘连组织才能游离出阑尾。
具体处理方法是用弯钳撑开粘连带内间隙，再提起阑尾末端用电凝钩分批挑起粘连带切开，分别从两侧交替切开直至阑尾基部。在此操作过程中要特别小心保护周围肠管，避免误伤组织。
阑尾根部坏疽
此类问题多见于坏疽性阑尾炎和阑尾穿孔患者，也存在阑尾提起发生断裂的情况，在断裂后导致残端太短结扎困难等问题，对于这类问题处理的方法也较多，可采用丝线结扎、钛夹封闭、切割吻合器、套扎法等。从笔者的手术经验来看，可先游离，后离断阑尾系膜，最后达到完全显露阑尾基部，切割阑尾后以带线小圆针将阑尾尾部作“八”字形缝合，也可以在缝合后再缝一次使残端包埋。
总的来说，遇到上述问题时，只要术者懂得开腹手术规程，且腹腔镜操控技术娴熟，能耐心细致均能得到妥善解决，其治疗的效果好。如若在与腹腔脏器存在重度粘连，且解剖结构不清的情况下，发现阑尾恶性肿瘤、盲肠肿瘤、麻痹性肠梗阻导致的肠胀气，应立刻转为开腹手术。