胆囊癌术后胃排空障碍内镜与营养疗法
丁润宇，崔红元，朱明炜，韦军民
国家老年医学中心
北肝胆外科
1 临床资料
患者女，86岁，主因“反复上腹部胀痛半年，反酸、间断呕吐2月余”入院，超声和磁共振检查发现胆囊占位，正电子发射型计算机断层显像-CT检查考虑胆囊癌，既往体检无特别合并疾病。术前多学科会诊认为患者手术指征明确，无禁忌证。
1.1 外科治疗经过
2016年8月5日全麻下手术，术中发现胆囊底部肿物直径约2cm，未穿透浆膜，肝脏及肝十二指肠未受累，十二指肠球降部交界处可及腔内肿物，直径约3cm，术中穿刺活检未见肿瘤细胞，但致十二指肠狭窄；根据术前计划，行胆囊切除、肝方叶切除、肝十二指肠淋巴结廓清、胃空肠吻合术，手术过程顺利，术后病理：中-低分化胆囊腺癌。术后3天恢复饮食后出现腹胀和间断呕吐，不能正常进食，术后2周胃镜检查证实十二指肠球部狭窄，但未见黏膜病变，胃空肠吻合口通常畅，输出袢和输入袢未见异常；上消化道造影发现对比剂排空缓慢，部分对比剂经输入袢反流入胃腔，再进入十二指肠情况，诊断为胃排空障碍。
1.2 内镜治疗经过
术后4周行胃镜下幽门环扎术，主要步骤有：幽门环周黏膜下注水，环周黏膜烧灼毁损，将环扎圈送入胃内至幽门处，于幽门环周5处将环扎圈与胃窦黏膜夹闭固定（图1），收缩环扎圈将幽门闭合（图2）。手术过程顺利，术后1天进流食，3天进半固体饮食无不适，术后第4天出院。
图1、将环扎圈与胃窦黏膜夹闭固定
图2、收缩环扎圈闭合幽门
1.3 营养诊疗过程
入院后1天行营养风险筛查：体重指数23.92kg/m²，3个月内体重下降10kg（3分），拟接受胆囊癌根治手术（2分），年龄＞70岁（1分）；总评分6分，存在营养风险，需要营养支持。继而的营养评定包括：主观整体评定分级C级；肝肾功能正常；血脂和血糖正常；血浆白蛋白31g/L。鉴于患者存在重度营养不良，术前开始营养干预，给予口服营养补充（整蛋白型肠内营养粉剂每天500kcal，餐间分次口服），加上补充肠外营养（每天脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1440ml、非蛋白质热量960kcal，经外周静脉穿刺中心静脉置管输注，每天12～14h，连续7天）。术后2天少量饮水，3～5天开始口服肠内营养制剂（每天整蛋白型肠内营养粉剂500kcal），因出现胃排空障碍停止，给予全肠外营养（每天脂肪1g/kg、葡萄糖3g/kg、氨基酸1.2g/kg，适量给予微量元素和维生素，静脉药物配置中心配制全合一，经外周静脉穿刺中心静脉置管输注，每天14～16h），连续30天，至恢复半固体饮食。出院后建议继续口服营养补充（每天整蛋白型肠内营养粉剂500kcal，餐间分次口服）。
1.4 随诊
出院后3个月随访，无恶心呕吐等症状，进食和大便正常，磁共振检查未见肿瘤复发。体重59kg（较入院时增长约3kg），体重指数25.2kg/m²；血浆白蛋白35g/L；营养风险筛查评分2分；主观整体评定B级。
2 讨论
胃排空障碍是腹部外科手术后常见的并发症之一，其诱因与手术创伤程度、胃切除吻合方式、腹腔渗液或感染、过度炎性反应、电解质紊乱等相关【1】。本例患者术前存在十二指肠不全梗阻，行胆囊癌根治和胃空肠吻合术后，由于十二指肠尚能通过少许食物，吻合通路形成胃肠循环，食物不进入空肠输出畔，导致患者胃排空障碍，既往的解决方案是行再次外科手术治疗，阻断胃幽门，但增加了患者创伤，影响医疗满意度。胃镜下幽门环扎术源于内镜治疗消化道缺损的方法，采用尼龙绳联合金属钛夹构成的类似荷包缝合的技术【2】，用于闭合幽门在国内尚未见类似报道。本例患者成功通过该技术有效治疗了胃排空障碍，随诊3个月无复发。
“筛查、评定、干预”是规范化营养支持的关键步骤，本例患者营养风险筛查评分6分，存在营养风险；主观整体评定为C级，合并重度营养不良；按照国内外指南推荐意见，术前给予7天营养干预（口服营养补充和补充肠外营养），术后因胃排空障碍行全肠外营养，内镜治疗胃排空障碍成功后，恢复饮食和口服营养补充，并持续到出院后的家庭营养干预。对于本例的胃排空障碍，内镜治疗体现了微创、经济、效果好的特点，但围手术期规范化营养干预也是该患者康复的重要保障。
参考文献
阿布力米提·居马, 吐尔逊江·买提努尔, 艾力江·吾斯满, 等. 腹部手术后胃肠功能紊乱的研究现状. 中国医药. 2016;11(4):618-620. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4777.2016.04.040
董芳芬, 陈予真, 许亮亮, 等．内镜下消化道穿孔/缺损封闭技术的研究进展. 微创医学. 2015;10(5):567-570. DOI: 10.11864/j.issn.1673.2015.05.01
通信作者：朱明炜（zhumw2013@163.com）
原文参见：中华临床营养杂志. 2017;25(4):250-251.