CVP监测在危重病中的应用
重症行者翻译组 王迎鑫 译
摘要:
在危重病治疗过程中，常常通过监测中心静脉压（CVP）去评估患者的容量状态。这篇文章将介绍CVP的监测，并讨论其应用的原理和测量的方法，以及影响CVP测量的可靠性、真实性的生理因素。本文也将一起讨论CVP监测过程中的并发症和护士的职责。
关键词：
急诊医学、心血管的评估、中心静脉压、危重病医学、血流动力学监测、压力传感器
通过置入中心静脉导管监测CVP，是一种有创的、评估患者容量状态的方式。中心静脉导管可经外周静脉或中心静脉置入，其尖端可位于上腔静脉近心端的三分之一处或下腔静脉内。通过把中心静脉导管与心电监护仪连接，可对CVP进行电子化监测，并能够在监护仪上观察到CVP的波形和实时数据。这项技术在危重病治疗过程中十分有用，因为重症患者经常留置中心静脉导管，为监测CVP提供了便利。除此之外，CVP也能通过水压计进行手动测量，但在临床中已鲜为应用。
本文将讨论CVP在临床中的作用以及重要性，然而需要指出的是，CVP不一定能反应血管内容量状态或左心压力，并且在危重病的急性期存在局限性。
在重症监护室以外的环境下，可通过无创的方法监测CVP，例如：评估颈静脉的压力大小，观察外周静脉的塌陷情况，以及应用超声评估下腔静脉。
CVP监测常应用于：次级ICU；ICU；急诊室，特别是复苏室；以及手术室，在进行大手术期间。Cole建议，当次级ICU和ICU床位紧张时，CVP的监测也可在重症监护室以外应用，如急诊病房。但需要指出的是，这并非万全之策。
CVP的监测，应仅由掌握相关知识与技能的医务人员进行操作。《关于手术期死亡的国家机密调查》中推荐，护理和医疗人员必须经过充分地训练才可以从事CVP的监测工作。这在急诊外科病房中尤为重要，因为有研究显示，无论术前还是术后，患者的病情恶化与未优化的液体治疗相关。《护士与助产士的职业行为规范准则》要求，护士必须在其执业范围内工作。因此，如果一个护士希望从事CVP的监测工作，他们必须具备相关的技能、知识和能力，以胜任这份工作，并以理论指导实践。
（要点：通过监测CVP，使心血管的评估和血流动学监测成为可能。它支持患者液体状态的临床决策，能够使医师想办法去优化患者的血压和平均动脉压，旨在改善身体重要器官的灌注和氧合。）
CVP监测的基本原理：
CVP的监测是指测量右心房或上腔静脉的压力，中心静脉压等于右心舒张末的压力（右室舒张末容积）。其作为“前负荷”以及血液回流入右心房后的“充盈压”而被熟知。大学教育发展中心表示，痊愈的患者中，平均右房压（估测的CVP）和平均左房压接近。反过来，心脏舒张期，左房压和左室舒张末压力相等，而左室舒张末压力可以反应左室舒张末血容积。因此，患者的CVP可以反应左心室前负荷。
通过监测CVP，可以进行心血管的评估和血流动力学监测。可协助评估患者容量状态并做出临床决策，可为医务人员寻找优化患者血压和平均动脉压的方法提供帮助，最终旨在改善组织灌注和重要脏器氧供。因此，需要液体复苏的患者可从CVP监测中获益，并且，CVP监测也可为需要快速补液的患者开放中心输液通路。
在健康人中，正常CVP范围是3-6mmHg，但医务人员需要知道这个范围在不同文献中有所差异。在重症患者中，根据其病情，应用CVP指导补液，优化重要脏器的组织灌注，例如：对急性肾衰竭患者或可疑脓毒症患者的容量状态进行优化。静脉补液一般先设定CVP的目标范围，再给予一定的液体量，慎重地达到目标值。补液过程中，应当监测CVP对输液的反应，其变化可能会因当前容量状态、心衰程度等不同因素的影响而有所差异。
虽然监测CVP对患者有益，但Kumar以及Marik等人认为，不能单独应用CVP评估容量状态，指导液体复苏或进行容量管理。除了监测CVP，护士还需要监测其它无创指标：血压、心率、毛细血管再充盈时间、尿量，以评估未优化的容量状态，及时处理，确保良好的组织灌注。尽管如此，CVP监测仍然应用于重症患者的临床评估和决策制定。
CVP监测的局限性和备选方案
CVP监测存在一定的局限性。Marik、Marik 和Cavallazzi指出，在重症患者中，CVP不一定能预测补液后心输出量的反应性。而Cole表示，一些因素能够影响CVP，包括：血管张力，药物，心脏疾病，治疗。
Adam及其同事建议，应用CVP监测时应当慎重，因为在一些重症患者中，尤其是那些患有肺部疾病的患者、单纯的右心或者左心功能障碍的患者，测量的右房压不能够准确的反应左心功能。在这种情况下，应考虑其它更可靠的方法来评估左心的心脏血流动力学参数。这些方法包括脉搏轮廓心输出量监测系统（PiCCO）和锂稀释法心输出量监测系统（LiDCO），或者应用创伤更大的肺动脉漂浮导管。
PiCCO比肺动脉漂浮导管创伤小，包括置入外周动脉的热稀释导管以及粗的外周静脉或者中心静脉导管。LiDCO的创伤也比肺动脉漂浮导管小，仅仅需要一根动脉导管和一根中心静脉导管。因为存在发生心律失常，瓣膜受损，心室穿孔的风险，肺动脉漂浮导管仅在PiCCO和LiDCO不能应用的情况下使用。但是，和其他监测手段相比，肺动脉漂浮导管仍然是测量心输出量的金标准。
虽然临床实践中，监测CVP存在局限性，但其仍然是患者整体评估中不可或缺的一部分。正常值范围较广，因此评估患者时，动态观察CVP的变化更加重要。
(要点：虽然CVP监测的使用在临床实践中有局限性，但它可以作为对患者进行更广泛整体评估的有用部分。)
置管部位：
中心静脉导管有单腔、多腔之分，各个管腔可以输注药物、液体，也可用于监测。Lai等人的综述指出，中心静脉导管浸渍有不同类型的抗菌剂（防腐剂或者抗生素），可减少2%的血流感染的发生，所以优先选择此类导管。由经验丰富的医务人员置入导管（通常是麻醉师或者其他执业医师），置管部位可选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。置入右心房或者尽可能接近右心房的位置。不同置管部位优劣有所差异，需要根据患者情况决定；
例如：
颈内静脉：置管成功率高，但是当头部活动时容易造成导管闭塞，右侧颈内静脉应用最多，成功率最高。
锁骨下静脉：感染率最低，病人最舒适。但是由于其解剖部位在锁骨下，气胸风险最高。
股静脉：最不常用的置管部位。但是，对于创伤性颅脑损伤、颅内高压、头部创伤的患者来说可选择，因为股静脉对脑血流影响小，进而对颅内压影响小。Pacheco等人研究了心脏外科术中患者的CVP，得出结论，心脏外科手术结束后，可通过股静脉对CVP进行准确测量。但是由于排泄的污物、汗液、潮湿等因素影响，股静脉管路发生感染的风险很高，并且导管维护存在诸多不便，部分原因是，为了尊重患者隐私，大腿部位会覆盖床单，如果管路断开不能及时发现，存在风险。
测量中心静脉压的方法
CVP可以通过电子化测量或者手动测量；但手动测量已淡出临床舞台。这两种测量方式，测量过程中均需要患者保持平卧位。
电子测量方式
电子化测量CVP，其读数由压力传感器产生，以波形和数据的形式在心电监护仪上显示，图1显示应用压力传感器进行CVP监测。
图1.应用压力传感器测量CVP
电子化测量CVP的装置由一次性压力传感器、连接中心静脉导管的管路和三通组成。同时还需要一个阀门。应用加压袋滴注液体，确保整个传导通路充满液体，不含空气。首先，需要加压袋加压至300mmHg。据Hignett和Stephens指出，这个压力可每小时持续给予3-4ml液体，保持导管尖端通畅，防止管腔末端血栓形成。选择0.9%或者0.45%的氯化钠溶液，500ml或1000ml规格，挂于输液架上，而氯化钠溶液规格的大小，需要根据加压袋进行选择。加压袋内的氯化钠溶液应保持四分之一袋以上，防止出现下列问题：波幅衰减 ，CVP读数偏低或不准确，通路堵塞，进入气体，导管尖端血栓形成。波幅衰减是通俗用语，指由于传导压力的改变，没有形成标准的CVP波形。
管路连接中心静脉导管和心电监护仪，CVP波形和数值可以在监护仪上显示。大部分心电监护仪有CVP模块，医务人员需要在监护仪菜单栏中选择“CVP”，并将其功能启动，就能在监护仪屏幕上显示出CVP波形了。压力传感器固定板上还有一个三通，医务人员需要确保这个三通置于腋中线第四肋间（图2），因为此位置最接近右心房水平，视为测量CVP的零点，需时刻铭记。
图2. A第4肋间隙，B腋中线
医务人员需要调整压力传感器固定板上三通阀门的位置，将三通对患者端关闭，而使压力传感器与大气端相通，并需要将大气端三通上的肝素帽摘下。接下来按下心电监护仪中CVP的归零键，来校正仪器。几秒钟后，监护仪可显示平坦的基线，然后再将三通阀门转动，使传感器与中心静脉导管、患者相通。这个归零的过程可以保证读数的准确性。在影响读数的操作前后均需再次归零CVP，例如：液体的输注，强心药物用量的调整，机械通气参数的改变，床位置的调整，患者体位的变化。
CVP波形可在监护仪上进行设置，可更换为显眼的颜色，与本科室习惯相一致。
为了获得清晰准确的波形，需要防止中心静脉管路打结，堵塞，图3显示了正常CVP波形及各波形组成特点。
图3.正常CVP波形
包含三个正向波 a c v，和两个负向波 x y；
a. 心房收缩导致右房压增加
c. 心室收缩导致三尖瓣向右心房突出
x. 右心室射血，三尖瓣发生位移，右房压下降
v. 心室收缩，三尖瓣关闭，心房压达峰值
y. 舒张期，三尖瓣开放，右心房血液快速排空至右心室
当选择中心静脉的管腔连接传感器通路的时候，推荐中心静脉导管最近心端的管腔用于数据测量。这个端口需仅用于CVP传感器通路的连接，可根据指南和科室习惯，贴注标签和日期。在CVP传感器端口连接其它输液通路会影响读数。建议中心静脉导管留置不要超过七天，如果发生感染、欠通畅，中心静脉导管则需要马上更换。这是为了减少感染、脓毒症和血栓形成的风险，静脉输液管路和输液袋需要每72-96小时更换，或者和本科室习惯和流程一置。
手动测量方式
手动测量CVP已很少应用。测量过程需要水压计，三通，而不是压力传感器和心电监护仪。测压计包括：普通输液管路，与输液架相连的垂直输液管路，管路旁带刻度的标尺。三通与垂直测压管路相连，标尺固定于输液架上，以0cm为起始刻度。监测CVP时需调整三通至基线水平位置，每当测量时需时刻铭记调零。调整三通使患者端关闭，使输液管与测压管相通，输液袋中的生理盐水可逐渐滴入测压计，且刚好超过患者实际的CVP数值。需要指出的是，输液袋没有压力，当不测量CVP时，输液袋作为输液用，以保持中心静脉导管通畅。接着，将三通的患者端开放，使测压管与静脉导管相通，在重力作用下，测压计中的液面会逐渐下降，直到压力与中心静脉压相等时不再降低，此时的读数为CVP数值，此种方法为单次测量而无法观察连续的波形。
当测压计不用时，调节三通关闭测压管，开放输液管路。手动测量CVP的正常范围是5-10cmH2O。
影响CVP测量的因素
CVP、心输出量、血管系统之间的关系纷繁复杂，导致CVP的数值与心脏功能之间的关系较难解释，为了更好的理解其关系，准确解释CVP数值的意义，医务人员需要深入了解CVP应用的相关知识，以及其在治疗低血容量，心衰，脓毒症等疾病时所能发挥的作用。
能影响CVP测量的因素包括：周围血管扩张，低血容量，导致腔静脉回流减少，降低CVP；右心衰，容量过负荷，三尖瓣反流，肺动脉瓣狭窄，肺动脉高压，导致CVP增加。
影响CVP可靠性和准确性的其他因素众多，例如：在重症监护室中，机械通气是很重要的影响因素。机械通气在胸腔内产生正压，导致胸腔内压增加，减少静脉回流，降低前负荷，影响CVP测量。
需要额外考虑的生理学机制是跨壁压（心脏内与胸腔内压力差）。影响跨壁压的因素包括：胸腔积液，心包填塞，腹内压增高。从而，跨壁压可导致CVP数值增大。患者体位同样可以影响CVP数值。为保证数据的连续性，推荐平卧位时测量，但医务人员需要知道，平卧位可增加静脉回流，导致CVP数值增加。
因为影响CVP数值的因素很多，因此只有全面而系统的评估患者（气道、呼吸、循环、不利条件、暴露因素），才能动态监测CVP。
较低的CVP数值，表明循环容量不足，可由以下因素引起：
★ 出血导致的低血容量
★ 心输出量下降
★ 感染
★ 大量应用利尿剂（多尿）
★ 高血糖导致的渗透性利尿，糖尿病，糖尿 病酮症酸中毒，高血糖高渗状态（2型糖尿 病的严重并发症，血糖大于33mmol/L）
★ 尿崩症 抗利尿激素分泌不足所致
★ 高热和低体温，会导致尿量增多
★ 心动过缓导致的心输出量下降
★ 某些药物：肌松药，如苯磺酸阿曲库铵；β 受体阻滞剂，如阿替洛尔，比索洛尔；钙 离子通道阻滞剂，如氨氯地平；强心苷， 如：地高辛。
中心静脉压监测中的并发症
CVP监测中的并发症多发生于置管过程中，也可由以下原因引起：不规范的操作技术，增加了感染的风险；管腔的肝素帽固定不牢，阀门端口持续开放，会导致血液丢失；监测流程不完善，比如：加压袋压力不足。这些问题可能导致出血、空气栓塞、气胸、导管移位、心律失常、导管感染、血流感染等并发症。
感染预防指南指出，英国医院千分之三的住院患者发生血流感染，其中三分之一患者的感染与中心静脉通路装置相关，如：中心静脉导管。指南同样指出，严重感染可导致多脏器功能衰竭和死亡。因此，在应用中心静脉导管时，需要规范手卫生消毒，保持无菌原则，即使换药时也应如此。
关于空气栓塞，《英国麻醉学会》在一名患者死于空气栓塞后发表了安全公告。死因调查法庭指出，由于护士失误使中心静脉导管一端开放，导致了空气栓塞、脑梗塞，致使患者死亡。这充分说明了护士不了解端口开放的风险。《英国护理学会输液治疗标准》指出，任何情况下，端口都不应该持续开放。
护士的职责
无论在什么情况下，护士从事CVP监测，均需要告知患者其目的及操作流程，得到患者知情同意。护士需要确保加压袋压力达到300mmHg，以维持氯化钠溶液以3-4ml/h的速度输入体内，来保持管路通畅，波形最优。需要持续观察CVP波形（图3），识别不正常波形，及时发现装置可能存在的问题。
护士需应确保换能器固定于正确的解剖部位，确保所有连接部位紧密。护士理解这些很重要，以确保CVP读数的精确性。在输注液体前后、改变强心药物用量、改变机械通气参数、改变床位置、改变患者体位后，均需再次归零。
护士需要观察中心静脉导管置管部位是否存在感染迹象。如果怀疑感染，护士应该意识到需要完成感染的筛查。医务人员需要采集中心静脉导管的血培养，或者送检导管尖端的镜检、培养、药敏。这种情况下，还需要向上级医师征求指导意见。
护士需要按本科室的要求和步骤完成CVP的监测，感染的预防和控制。当应用中心静脉导管时，他们也需要了解无菌操作的重要性，避免不良事件的发生。不良事件是可预防的严重事故，包括空气栓塞。为了预防不良事件的发生，各个医疗机构，需参照国家安全指导推荐意见，采取有效的防护措施。
结论
重症监护室中CVP监测是复杂的，需要护士理解其机制和局限性。了解患者病情对护士更加精确的测量、理解、记录CVP十分重要。应用系统的方法评估患者，来全面理解CVP数值的意义。CVP的监测需要在一个安全合适的环境中，应用压力传感器和心电监护仪，进行电子监测，能够观察到CVP波形，护士需要保证无菌操作技术， 并按规范操作避免不良事件的发生，护士从事CVP的监测需要在执业范围内进行，确保他们的实践有理论依据指导，并且遵守当地和国家的指南要求。