文章来源： 中华医学超声杂志（电子版）,2020,17 (06): 496-502. DOI: 10.3877
作者：张丹 张颖 王佳颖 李杨 邢锦
作者单位：首都医科大学附属复兴医院超声科
通信作者：张丹，Email：dan.zhang@263.net
规范化妇科超声检查对于妇科超声实践工作具有十分重要的意义。本文依据国际子宫内膜肿瘤专家组（International Endometrial Tumor Analysis，IETA）[1]、超声评估子宫形态专家组（Morphological Uterus Sonographic Assessment，MUSA）[2]、国际卵巢肿瘤分析专家组（International Ovarian Tumor Analysis，IOTA）颁布的共识[3]，以及美国放射学会卵巢及附件超声报告词典白皮书[4]等相关文献，汇总正常子宫和卵巢、子宫及附件区常见疾病的基本术语、定义、测量方法及病变彩色多普勒血流的评估方法；结合本课题组的工作经验，提供部分术语的声像图表现。建议用规范化术语描述正常子宫及卵巢的声像图表现；用规范化术语描述子宫、卵巢及附件区病变的声像图表现及彩色多普勒血流评分；用规范化的方法测量正常子宫、卵巢、子宫病变及附件区病变的范围。
对于就诊的绝经前患者，超声检查医师须首先确定就诊患者末次月经的时间；对于就诊的绝经后患者，须备注绝经的时间。在育龄期，当卵巢功能正常时，卵巢结构和功能的变化包括卵泡期、排卵期和黄体期；子宫内膜在卵巢分泌的雌、孕激素作用下出现增殖、分泌及脱落出血的周期性变化；超声检查表现为内膜脱落后逐渐增厚、回声由低逐渐增高的周期性变化（图1）。备注末次月经时间，可以确定患者就诊时的生理周期，根据子宫内膜的厚径、形态及回声，初步判断子宫内膜是否异常。如果在子宫内膜的增殖早期，内膜增厚、回声增高，需考虑卵巢功能异常导致的子宫内膜病变（图2）；如果在子宫内膜的分泌晚期，内膜测值过薄，需排除卵巢功能异常或子宫内膜损伤（图3）。对于卵巢内或附件区出现的囊性结构，可依据就诊时末次月经的时间排除卵巢的生理性改变。绝经后可分为2个阶段，绝经时间在1~5年为绝经早期；绝经时间超过5年为绝经晚期[5]。绝经后子宫逐渐缩小，以子宫体的变化明显，宫颈与宫体长度逐渐接近1:1；子宫内膜明显变薄。绝经后阴道出血的患者，可以子宫内膜厚径的测值判断子宫内膜癌的风险值；内膜厚径≤4 mm为子宫内膜癌的低风险值，内膜厚径≥5 mm为高风险值[1]。绝经后无阴道出血患者子宫内膜厚径>5 mm，常见原因有子宫内膜单纯性萎缩、囊性萎缩及子宫内膜息肉等，以子宫内膜息肉最为常见。部分绝经后女性可有少量的宫腔积液，多见于绝经晚期；如子宫内膜未见增厚，可视为正常的绝经后女性声像图表现之一。绝经后卵巢的体积随着绝经时间的延长逐渐缩小[6]，绝经早期附件区的单纯囊肿可能与排卵有关，也可能来源于卵巢旁或输卵管；绝经晚期附件区的小囊肿与排卵无关[5]；如绝经后发现卵巢体积增大，应考虑卵巢或附件区异常（图4）。了解患者相关的手术史有助于超声医师判断子宫及附件结构是否异常。如人工流产或药物流产后，患者表现为术后阴道出血淋漓不尽，声像图显示内膜增厚、回声不均，或呈息肉样改变，应考虑胚物残留；剖宫产术后，子宫前壁下段见憩室样结构应提示剖宫产术后切口愈合不良；子宫或卵巢病变术后，盆腔见囊性包块，多考虑盆腔手术后形成的包裹性积液；子宫全切术后早期，阴道断端增厚，回声减低，应考虑阴道断端水肿，需嘱患者复查；子宫及附件区恶性肿瘤术后，阴道断端呈不均质团块样改变伴局部血流信号增加，应除外肿瘤的局部复发。与妇科内分泌相关的药物治疗也会导致子宫及卵巢形态的改变。子宫腺肌病及子宫肌瘤的内分泌治疗可致子宫及肌瘤的体积缩小、内膜变薄[7]；绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌患者采用他莫昔芬治疗可致卵巢功能抑制、子宫内膜变薄[8]；绝经后乳腺癌的女性，应用三苯氧胺，可引起子宫内膜的病理改变，甚至子宫内膜癌的发生，应重视内分泌治疗导致的内膜厚径的变化[9]。此外，女性因排卵障碍所致的不孕症，应用促排卵治疗可致卵巢过度刺激，卵巢呈囊性增大，重者可伴有胸、腹水的形成。了解相关的妇科手术史及妇科内分泌药物治疗史，有助于判断子宫及附件区结构是否异常。包括阴道、宫颈和子宫体。经腹壁超声检查采用仰卧位，经阴道超声检查取膀胱截石位，经直肠超声检查取左侧卧位或膀胱截石位。扫查过程中动态观察阴道壁及阴道周围脏器的移动，排除阴道壁及直肠阴道隔膜部位的异常，以及评估阴道壁与周围脏器是否存在粘连；留取阴道正中矢状切面图，从左至右显示尿道及与之相连的膀胱、阴道前壁、阴道、阴道后壁和直肠（图5）。将探头移至阴道顶部，动态观察宫颈有无异常；留取宫颈正中矢状切面图，显示宫颈的中线回声（图6）。观察内容包括子宫的形态、大小及生理性变化；子宫有无异常，其位置、大小、形态、回声特点、与周围结构的关系及血流分布情况；必要时测量频谱多普勒的血流参数。留取子宫体正中矢状切面图，显示子宫内膜的中线回声，在子宫角下方显示子宫体的横切面，显示子宫内膜的中线回声，异常情况应留取阳性图像及对应的体表标志或文字标识。（1）子宫内膜厚径：在子宫体的正中矢状切面、垂直于子宫内膜中线，测量双层内膜外侧边缘之间的最大厚径；建议以mm为单位（图7a），精确到小数点后1位数；如果存在宫腔积液，应分别测量两个单层内膜厚径并相加（图7b）；存在宫腔病变时，应记录包含病变在内的内膜总厚度；病变为黏膜下肌瘤时，测量内膜厚度时不应包括黏膜下肌瘤；如果内膜与肌层交界面不清楚（图7c），应描述为'无法测量'。（2）子宫大小：在子宫体的正中矢状切面测量子宫体的长径和厚径；将探头旋转90°，在子宫角下方、子宫体的横切面测量子宫体的宽径；建议以cm为单位。完整的附件区超声检查包括卵巢及输卵管走行区，输卵管超声一般不易显示，当盆腔积液较多时超声有可能显示正常输卵管。附件区超声检查的基本步骤是从子宫横切面开始，依次显示子宫横切面、右附件区，再回到子宫横切面，显示左附件区。扫查卵巢纵切面、横切面及斜切面，同时观察附件相邻的盆腔结构。双侧卵巢的形态、大小及生理性变化；附件区有无肿物，其位置、大小、形态、回声特点、血流情况及与周围结构的关系，盆腔有无异常积液；必要时测量频谱多普勒的血流参数。留取双侧卵巢长轴切面，异常情况应留取阳性图像及体表标志或文字标识。卵巢无异常不要求常规测量大小；如有异常或需要获取相关测值，应测量3个径线；在卵巢最大长轴切面测量长径，垂直于卵巢长轴测量厚径；将探头旋转90°，在卵巢最大横切面测量卵巢的宽径；建议以cm为单位。子宫内膜的回声可以表现为均匀或不均匀。以子宫肌层回声为参照，均匀的子宫内膜回声分为高回声、等回声和低回声；均匀的高回声子宫内膜既可见于正常分泌晚期（图1c），也可见于异常子宫内膜（图2）；等回声子宫内膜可见于分泌期子宫内膜，也可见于异常子宫内膜；低回声伴有三线征多见于增殖期子宫内膜（图1b）。子宫内膜回声不均匀可以表现为伴有或不伴有囊样结构；也可以表现为内膜回声均匀伴有囊样结构；镜下病理改变可为正常子宫内膜（图8a），也可为异常子宫内膜（图8b）。可表现为线性、非线性、不规则或未显示。线性子宫内膜多见于正常子宫内膜（图1b）；内膜中线呈非线性、不规则或未显示，既可见于正常子宫内膜，也可见于异常子宫内膜（图2）。子宫内膜与肌层的交界面可表现为规则、不规则、中断和未显示。交界面规则，既可见于正常子宫内膜，也可见于异常子宫内膜；交界面表现为不规则、中断和未显示，多见于异常子宫内膜，如子宫腺肌病（图7c）。向宫腔凸起的病变称为宫腔内病变，包括子宫内膜病变及子宫肌层向宫腔凸起的病变；依据病变的范围，分为局灶性病变和弥漫性病变。如凸入宫腔病变的基底大于内膜面积的25%，定义为弥漫性病变（图9a）；如病变基底小于内膜面积的25%，定义为局灶性病变（图9b）；局灶性病变中，子宫内膜水平处病变基底部的最大直径与病变最大径的比值<1，定义为有蒂；比值≥1，定义为无蒂。常见的局灶性病变包括子宫内膜息肉及息肉癌变、子宫内膜局灶性增生过长、呈息肉样生长的子宫内膜癌、黏膜下肌瘤、凸入宫腔的低度恶性间质肉瘤等；在超声检查报告中可统称为息肉样病变。常见的弥漫性病变包括子宫内膜弥漫性增生过长及弥漫性生长的子宫内膜癌，由于子宫内膜增生过长为子宫内膜样癌的前驱病变，镜下病理检查，二者常同时存在；在超声检查报告中可统称为子宫内膜病变[1]。子宫外观大致对称，子宫前壁与后壁的测值大致相似，回声均匀，子宫内膜与子宫肌层之间的交界部界限清楚。（1）分类：通常采用国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）的分类方法[10]，依据肌瘤与子宫内膜和浆膜的关系划分为3个主要类型及不同亚型（表1）。（2）回声、声影及血流分布。回声：与周围的肌层比较，均匀的平滑肌瘤可以分为低回声、等回声和高回声；非均质回声可伴有或不伴有囊性区域。声影：弥漫性或粗大声影多见于肌瘤的钙化。血流分布及评分见后文所述子宫、卵巢及附件病变的血流描述及评分。（1）子宫的形态：可表现为非对称性增大，前后壁不对称；也可表现为球形增大，前后壁大致对称。（2）肌层回声：子宫肌层回声不均匀，典型的子宫腺肌病可见扇形声影（图10a）；肌层内小的类圆形无回声区，周边回声略高（图10b）；子宫内膜与肌层分界不清（图7c）。宫颈常见病变包括宫颈腺囊肿、宫颈息肉及宫颈癌。宫颈腺囊肿为宫颈腺的潴留性囊肿，呈无回声，无血流信号。宫颈息肉为子宫颈管内界限清楚有蒂或无蒂的隆起样病变，识别蒂的来源有助于与子宫内膜息肉鉴别。宫颈癌为宫颈的占位病变，超声检查的价值为评估肿物大小及宫旁的受累情况。包括子宫内膜病变、子宫肌层病变及宫颈病变。在3个垂直平面上测量长径、宽径、厚径，建议记录以cm为单位，病灶体积可以用以下公式计算（长径×宽径×厚径×0.52）。育龄期女性，卵巢内直径≤3 cm的单纯囊肿，壁薄、光滑，呈圆形或卵圆形，内为无回声，无血流信号；结合月经周期，多考虑卵泡。排卵后，卵巢内直径≤3 cm的厚壁囊肿，伴有周边丰富的血流信号；也可无典型囊性成分，表现为卵巢内的低回声区，周边可有血流信号；结合月经周期，多考虑黄体。含液结构，内容物无血流信号，可为无回声或有内部回声，通常后方回声增强；囊肿可以是生理性，也可为病理性。有组织样回声的结构，与卵巢实质或子宫肌层回声相比，定义为高回声、等回声和低回声。以下情况不认为是实性成分：（1）皮样囊肿内的高回声结构，无血流信号；（2）血凝块或黏液；（3）分隔；（4）囊壁不规则增厚，厚径<3 mm；（5）正常卵巢实质。无实性成分，可有不完整分隔。囊壁可不规则增厚，厚径<3 mm，可有内部回声；单纯囊肿是单房囊性病变的一种，薄壁、光滑、无回声，内部无其他结构、后方回声增强；单房囊肿直径<10 cm，且壁薄、光滑，恶性风险值<1%[11]；绝经后单纯囊肿≤10 mm无特殊临床意义，不需要随访[5]。有实性成分，囊壁或不完整分隔不规则增厚，厚径≥3 mm。无实性成分，至少有1个完整分隔，囊壁或分隔厚径<3 mm。有实性成分，至少有1个完整分隔，即分隔与两侧囊壁相连；囊壁或分隔不规则增厚，厚径≥3 mm。实性病变包括完全实性及实性成分≥80%的病变，确定是否为实性病变的评估方法有2种：（1）实性成分最大径除以病变最大径，比值≥80%；（2）在2个正交切面评估实性成分至少占病变的80%。对于实性病变的描述应包括病变的外缘及内部回声；病变外缘是否光滑或不规则，如表现为分叶状，应描述为不规则。与卵巢实质或子宫肌层回声相比，实性病变的内部回声可描述为低回声、等回声及高回声；此外，需描述有无钙化及声影。包括囊壁是否光滑及有无钙化，如囊性病变内壁有不完整的分隔，囊壁或不完整分隔厚径<3 mm，定义为不规则；囊壁钙化表现为壁内弧形或片状强回声，可伴有声影。（1）无回声：内部没有回声。（2）高回声成分：高于正常卵巢实性回声的成分，但没有声影；常用于描述皮样囊肿或内膜异位囊肿。（3）磨玻璃样或均匀弱回声：囊内均匀分布的回声；多见于内膜异位囊肿，也可见于成熟型畸胎瘤，以及内膜异位囊肿伴有良性或交界性肿瘤成分。（4）散在低回声：囊内不均质分布的回声，可见于浆液性囊腺瘤。（5）液体分层征：由不同成分构成的液平面，液平面两侧的回声不同；多见于血凝块吸收的不同阶段（图11）或皮样囊肿的脂液分层。对于囊内分隔的描述包括完整分隔、不完整分隔、厚分隔或薄分隔。（1）完整分隔：与两侧囊壁相连的隔样结构。（2）不完整分隔：分隔不连续，仅与一侧囊壁相连。（3）厚分隔：厚径>3 mm的分隔，多见于恶性及交界性肿瘤，也可见于良性肿瘤伴有血液循环障碍。（4）薄分隔：厚径≤3 mm的分隔，多见于良性肿瘤。（1）乳头状突起或结节：囊壁或分隔局部隆起的厚径≥3 mm；需记录乳头状突起或结节的数量；如囊壁或分隔局部隆起的厚径<3 mm为囊壁或分隔的不规则增厚。（2）规则的实性成分：囊内实性成分的边缘是规则的。（3）不规则的实性成分：囊内实性成分的边缘或实性成分内囊性区域的边缘不规则，可见于附件区的良性肿瘤、交界性肿瘤及恶性肿瘤。描述皮样囊肿的常见术语包括高回声伴声影及点、线状回声；球形高回声呈漂浮状，可伴有声影相对少见。直径<10 cm的典型皮样囊肿，恶性风险值<1%[11]。常见的声像图表现有以下2种：（1）网格样改变：相互交叉的纤细线样结构（图12a），多见于排卵后的血体。（2）回缩血凝块：边缘成角或呈凹陷形的高回声成分，无血流信号（图12b）。5 cm≤直径<10 cm的典型出血性囊肿，恶性风险值<1%[11]。在病变最大长轴切面，测量长径和厚径；转动探头90°，测量宽径；利用公式（长径×宽径×厚径×0.52）可计算病变的体积。子宫肌瘤及附件区病变边缘的血流信号描述为周边血流信号；子宫及附件区实性病变内或隔上的血流信号描述为内部血流信号。血流评分为医师主观评估整个病变血流丰富程度的一种方法，包括对肌瘤边缘及内部、附件区肿瘤壁上及肿瘤内部血流分布的评估。1分：无血流信号；2分：少量血流信号；3分：中等量血流信号；4分：丰富血流信号。学习子宫、卵巢及附件区病变的相关术语，可发现：对于子宫内膜的描述，部分术语显示的声像图表现既可为正常子宫内膜，也可为子宫内膜的病理状态（图8b）。对于卵巢及附件区常见病变的描述，仅典型的声像图表现可提示其恶性风险值<1%；肿瘤的最大径、囊性病变内分隔的厚径、乳头状突起或结节的数量、实性病变的边缘及回声、血流信号的丰富程度，是判断病变良、恶性的主要参考依据，但部分声像图表现在良性、交界性及恶性病变可互有重叠；当附件区包块的最大径≥10 cm、分隔增厚、乳头状突起或结节的数量增多，实性成分的形态不规则、血流评分的分值增加，则恶性风险值增加[11]。因此，熟悉和掌握子宫、卵巢及附件区病变的相关术语及测量规范，可逐步提升妇科超声的总体诊断水平，逐渐与国际接轨。
(收稿日期：2020-04-09）
（本文编辑：汪荣）
