给你一次深入骨髓的记忆 | 协和八

小编按

轮转过血液科以及肿瘤科的小伙伴们，想必印象最深之一就是「骨穿」。就像其他操作一样，即便之前做足理论功课，对领导提问对答如流，在面对自己的第一个病人时还是免不了心跳加速，生怕遇到问题。那么，我们可以如何避免可能存在的问题呢？

不知道你的第一次骨穿是什么状况，是「干抽」（无法抽出骨髓液）？是「滑针」（脱离原有进针点）？还是「空针」（未成功取出活检骨髓）？

各种千奇百怪的事情都会发生，在临床中小编听到的比较多的一句话就是：「这都可以出现？！」

仿佛举手投足间就创造了历史（傲娇脸.jpg）

不过也正如老前辈们教导的：如果你在临床中没有碰到很多问题，只能说明你的临床经验还不够。或许临床的乐趣就在不断的发现问题和解决问题中吧。

图片来源于网络

-那么骨髓穿刺可以有哪些适应症呢？

-我们该如何选择进针点才能最大保证一针见血呢？

-在操作中我们会碰到哪些可能的问题，又该如何解决呢？

请与小八一同，通过新英格兰医学杂志（the New England Journal of Medicine，NEJM）教学视频的图文版本，一同学习「骨髓穿刺」吧！

Vol.01

# 适应证 # 禁忌证

适应症：血液系统异常，非血液系统恶性肿瘤转移，代谢性疾病

绝对禁忌证：骨感染

P.S. 血小板减少通常不属于禁忌症

Vol.02

# 器械

① 1%利多卡因，25G针头，5ml注射器

② 骨髓穿刺针，骨髓活检针

③ 30ml注射器，无菌纱布，敷料

④ 助手1名：制备标本

Vol.03

# 准备

① 确定体表标志：髂后上棘

患者俯卧位/侧卧位，屈膝，触诊髂后上棘

「替代部位」：髂前上棘，胸骨（不适合骨髓活检）

② 消毒，铺巾

③ 局麻：缓慢注射利多卡因形成皮丘，再垂直进针，注射2~5ml麻醉骨膜

「注意事项」：随时回抽，多点麻醉，充分麻醉中央骨膜穿刺点

④ 用针尖轻触骨膜，确保局部麻醉充分

Vol.04

# 骨髓穿刺 #骨髓活检

「骨髓穿刺」

① 水平持骨髓穿刺针，在髂后上棘进针，持续进针直至接触到骨膜

「进针手法」：左右旋转缓慢进针，施加稳定的压力

「进针方向」：完全垂直于髂后上棘的骨性隆起

② 缓慢钻入骨质，穿刺针进入骨髓腔时，可以感到阻力突然减弱，松手后穿刺针保持不动

③ 拔出针芯，连接30ml注射器用力抽吸1ml骨髓

「进针手法」：将注射器交给助手制片的过程中，应保持无菌

「助手」使用骨髓液涂片，根据标本中是否含有骨髓小粒判断标本是否充足，尽快涂片，防止骨髓液凝固

④ 拔除穿刺针，用无菌纱布压住穿刺点，准备活检

「骨髓活检」

① 持骨髓活检针，垂直进针直至触及骨质，可以从穿刺同一针孔进针

「进针手法」：同骨髓穿刺

「进针角度」：与穿刺针略有不同

② 固定活检针后，拔除针芯，继续旋转活检针进入骨髓腔1~2cm

③ 顺时针和逆时针方向旋转几圈活检针，十字形切割，确保标本与周围骨髓分离

④ 缓慢旋转拔针，将针芯插入活检针以顶出骨髓

「助手」可考虑制备骨髓滚片

⑤ 用纱布压住进针部位直至不再出血，贴上敷料

⑥ 操作第2天可以取下敷贴，伤口结痂前不能沾水

Vol.05

# 骨髓活检

① 采血失败

血管痉挛：停止操作，换用另一侧手腕穿刺

误取静脉血：未触及搏动，血液颜色深，流动缓慢

② 严重并发症：桡动脉瘤，手部缺血，骨筋膜室综合征

练习小TIPs

Vol.05

# 答疑

① 骨髓抽吸失败

进针角度有误：重新进针

潜在骨髓疾病：骨髓纤维化，其他恶性血液病

② 骨髓标本取出失败：重新进针，确定活检针固定，充分十字切割

③ 骨髓标本中皮质过多/标本过少：重新活检

如果你在做骨穿时碰到过什么意外状况，也请在下方评论区互动哦，我们相互借鉴避免雷区~

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【想看原文视频点这里】给你一次深入骨髓的记忆 | 协和八·放映台

翻译：小果排草，黑种曹子

编辑：东门艾草