指南/共识 | 《头晕/眩晕基层诊疗指南（2019年）》解读 / 开普饭

中国卒中学会第六届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2020（CSA & TISC 2020）于10月9日—10月11日采用线下线上的会议形式召开。11日召开的眩晕论坛火爆开场，全场坐无缺席，气氛热烈。2019年，赵性泉教授与鞠奕教授牵头编写了《头晕/眩晕基层诊疗指南（2019年）》，会上赵教授就本指南进行了解读，在此小编将“干货”分享给大家。

头晕/眩晕基层医生指南解读

赵性泉教授首都医科大学附属北京天坛医院

赵教授从概述、概念分类、诊断评估以及鉴别诊断等四个方面向大家详细解读了《头晕/眩晕基层诊疗指南（2019年）》，旨在帮助基层医师更新理念，理清诊疗思路，提高国内眩晕与头晕的整体诊疗水平。

一、

概述

一直以来，国内外存在多种头晕或眩晕的定义或分类方式。在2009年前庭症状国际分类发表之前，国内一直沿用美国1972年提出的头晕分类及定义，将dizziness作为所有头晕/眩晕症状的总称，具体分为4类，包括头晕、眩晕、失衡和晕厥前（状态），其相关概念是基于当时基础研究尚未成熟的背景下形成的，仅是根据症状进行可能的病因诊断，目的是为了帮助医生更好地分诊和转诊患者。随着头晕/眩晕基础研究的发展，2009年Barany协会首次提出的前庭症状分类除眩晕、头晕症状外，还包括前庭-视觉症状和姿势性症状。前庭症状国际分类目录见表1。

表1 前庭症状国际分类目录

二、

概念分类

按照解剖部位划分的头晕/眩晕疾病分类：

既往在病因学诊断方面，国内较多采用既有解剖部位又有疾病性质的分类，分为前庭系统性头晕/眩晕（前庭周围性头晕/眩晕、前庭中枢性头晕/眩晕）和非前庭系统性头晕/眩晕（眼源性、本体感觉性、全身疾病性和颈源性）。临床常以脑干前庭神经核为界，将前庭系统划分为前庭周围系统和前庭中枢系统，对应不同的临床表现，分别称为前庭周围性头晕/眩晕和前庭中枢性头晕/眩晕。

前庭周围性头晕/眩晕

主要为前庭周围器官和第八对颅神经病变引起，患者眩晕程度常较重，但平衡障碍程度轻，常急性起病，持续时间短，常伴明显的耳鸣、耳聋，以及恶心、呕吐、出汗等自主神经症状，不伴其他中枢神经症状和体征，无意识障碍。

前庭中枢性头晕/眩晕

主要为前庭中枢性结构病变引起，包括前庭神经核以上传导通路（常为脑干、小脑或前庭皮层及皮层下白质）。患者眩晕症状相对较轻，但平衡障碍明显。如为占位性或神经系统退行性疾病，多起病缓慢，持续时间长，恶心、呕吐少见，耳鸣和听力下降少见，病情进展可伴脑干、小脑症状和/或体征，如共济失调、锥体束征、吞咽困难、构音障碍及复视等。如为急性脑血管病（如后循环梗死或脑干小脑出血），常为急性起病，伴随前述症状体征，严重者可迅速出现意识障碍。

非前庭系统性头晕/眩晕

由于各种原因损伤维持平衡的其他系统，如眼部和颈部本体感觉系统，患者表现多为头晕和姿势性症状。

三、

诊断评估

诊断

头晕/眩晕的病因复杂，诊断涉及多个学科，但作为一种常见临床症状，其诊断思路仍遵循疾病诊断的基本原则。在详细询问病史、体格检查之后，有针对性地选择辅助检查进行诊断佐证，综合分析得出病因诊断。

评估

评估的方式主要包括病史问诊、体格检查以及辅助检查等。

病史问诊：详细全面的病史采集能够为头晕/眩晕的诊断提供重要依据。针对于'晕'的症状问诊应包括以下6个方面内容：起病形式及发作频率、表现形式（'晕'的性质）、持续时间、诱发因素、伴随症状；此外，还需询问既往史、用药史及家族史。一些诊断陷阱须高度警惕：无常规神经科体格检查阳性发现（如偏瘫、言语障碍等）的眩晕不一定就是周围性眩晕，伴有听力损害的眩晕也不一定是周围性眩晕。
体格检查：在头晕/眩晕的临床诊断思路中，需要优先排除脑干、小脑病变所致恶性中枢性眩晕疾病，因此需要注意以下提示中枢病变的体征，包括：意识障碍、复视、肢体无力或肌张力异常、肢体或躯干共济失调、严重平衡障碍、交叉性或偏身感觉障碍、构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳、视野缺损、霍纳征等。
辅助检查：头晕/眩晕疾病的病因很多，辅助检查的选择应根据病史和体格检查而定。基层医疗机构需根据各医院所配备的检查设备酌情选择，如不具备相应检查设备，建议转诊至上级医院。怀疑前庭功能障碍的患者，除进行前庭功能检查外，还应进行听力检测。

诊断流程

急诊室头晕/眩晕诊断流程见图1。此处急诊室头晕/眩晕包括急诊中常见的急性和发作性头晕/眩晕疾病。