指南/共识 | 《头晕/眩晕基层诊疗指南(2019年)》解读

中国卒中学会第六届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2020(CSA & TISC 2020)于10月9日—10月11日采用线下 线上的会议形式召开。11日召开的眩晕论坛火爆开场,全场坐无缺席,气氛热烈。2019年,赵性泉教授与鞠奕教授牵头编写了《头晕/眩晕基层诊疗指南(2019年)》,会上赵教授就本指南进行了解读,在此小编将“干货”分享给大家。

头晕/眩晕基层医生指南解读

赵性泉教授 首都医科大学附属北京天坛医院

赵教授从概述、概念分类、诊断评估以及鉴别诊断等四个方面向大家详细解读了《头晕/眩晕基层诊疗指南(2019年)》, 旨在帮助基层医师更新理念,理清诊疗思路,提高国内眩晕与头晕的整体诊疗水平。

一、

概述

一直以来,国内外存在多种头晕或眩晕的定义或分类方式。在2009年前庭症状国际分类发表之前,国内一直沿用美国1972年提出的头晕分类及定义,将dizziness作为所有头晕/眩晕症状的总称,具体分为4类,包括头晕、眩晕、失衡和晕厥前(状态),其相关概念是基于当时基础研究尚未成熟的背景下形成的,仅是根据症状进行可能的病因诊断,目的是为了帮助医生更好地分诊和转诊患者。随着头晕/眩晕基础研究的发展,2009年Barany协会首次提出的前庭症状分类除眩晕、头晕症状外,还包括前庭-视觉症状和姿势性症状。前庭症状国际分类目录见表1。

表1 前庭症状国际分类目录

二、

概念分类

按照解剖部位划分的头晕/眩晕疾病分类:

既往在病因学诊断方面,国内较多采用既有解剖部位又有疾病性质的分类,分为前庭系统性头晕/眩晕(前庭周围性头晕/眩晕、前庭中枢性头晕/眩晕)和非前庭系统性头晕/眩晕(眼源性、本体感觉性、全身疾病性和颈源性)。临床常以脑干前庭神经核为界,将前庭系统划分为前庭周围系统和前庭中枢系统,对应不同的临床表现,分别称为前庭周围性头晕/眩晕和前庭中枢性头晕/眩晕。

01

前庭周围性头晕/眩晕

主要为前庭周围器官和第八对颅神经病变引起,患者眩晕程度常较重,但平衡障碍程度轻,常急性起病,持续时间短,常伴明显的耳鸣、耳聋,以及恶心、呕吐、出汗等自主神经症状,不伴其他中枢神经症状和体征,无意识障碍。

02

前庭中枢性头晕/眩晕

主要为前庭中枢性结构病变引起,包括前庭神经核以上传导通路(常为脑干、小脑或前庭皮层及皮层下白质)。患者眩晕症状相对较轻,但平衡障碍明显。如为占位性或神经系统退行性疾病,多起病缓慢,持续时间长,恶心、呕吐少见,耳鸣和听力下降少见,病情进展可伴脑干、小脑症状和/或体征,如共济失调、锥体束征、吞咽困难、构音障碍及复视等。如为急性脑血管病(如后循环梗死或脑干小脑出血),常为急性起病,伴随前述症状体征,严重者可迅速出现意识障碍。

03

非前庭系统性头晕/眩晕

由于各种原因损伤维持平衡的其他系统,如眼部和颈部本体感觉系统,患者表现多为头晕和姿势性症状。

三、

诊断评估

01

诊断

头晕/眩晕的病因复杂,诊断涉及多个学科,但作为一种常见临床症状,其诊断思路仍遵循疾病诊断的基本原则。在详细询问病史、体格检查之后,有针对性地选择辅助检查进行诊断佐证,综合分析得出病因诊断。

02

评估

评估的方式主要包括病史问诊、体格检查以及辅助检查等。

  • 病史问诊:详细全面的病史采集能够为头晕/眩晕的诊断提供重要依据。针对于'晕'的症状问诊应包括以下6个方面内容:起病形式及发作频率、表现形式('晕'的性质)、持续时间、诱发因素、伴随症状;此外,还需询问既往史、用药史及家族史。一些诊断陷阱须高度警惕:无常规神经科体格检查阳性发现(如偏瘫、言语障碍等)的眩晕不一定就是周围性眩晕,伴有听力损害的眩晕也不一定是周围性眩晕。

  • 体格检查:在头晕/眩晕的临床诊断思路中,需要优先排除脑干、小脑病变所致恶性中枢性眩晕疾病,因此需要注意以下提示中枢病变的体征,包括:意识障碍、复视、肢体无力或肌张力异常、肢体或躯干共济失调、严重平衡障碍、交叉性或偏身感觉障碍、构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳、视野缺损、霍纳征等。

  • 辅助检查:头晕/眩晕疾病的病因很多,辅助检查的选择应根据病史和体格检查而定。基层医疗机构需根据各医院所配备的检查设备酌情选择,如不具备相应检查设备,建议转诊至上级医院。怀疑前庭功能障碍的患者,除进行前庭功能检查外,还应进行听力检测。

03

诊断流程

急诊室头晕/眩晕诊断流程见图1。此处急诊室头晕/眩晕包括急诊中常见的急性和发作性头晕/眩晕疾病。

注:a急诊室头晕/眩晕包括急诊中常见的急性和发作性头晕/眩晕疾病;BPPV良性阵发性位置性眩晕;HINTS凝视诱发性眼震、头脉冲试验、眼偏斜;TIA短暂性脑缺血发作

图1 急诊室头晕/眩晕诊断流程

四、

鉴别诊断

常见的急性持续性头晕/眩晕、发作性头晕/眩晕和慢性持续性头晕/眩晕疾病的临床特征、鉴别和注意事项见表2,表3,表4。

表2 常见急性持续性头晕/眩晕疾病临床特征及诊疗注意事项

表3 常见发作性头晕/眩晕疾病临床特征及诊疗注意事项

表4 常见慢性持续性头晕/眩晕疾病临床特征及诊疗注意事项

其他原因的头晕/眩晕疾病:

01

颈源性头晕

是颈部相关结构(颈椎、肌肉、神经、血管等)损害导致的头晕/眩晕类型的总称。多数国内外专家对颈源性头晕的概念和机制仍持谨慎的态度,对颈源性头晕/眩晕的深入认识,需要更多的临床研究提供证据。

02

药物引起的头晕/眩晕

主要为前庭周围器官和第八对颅神经病变引起,患者眩晕程度常较重,但平衡障碍程度轻,常急性起病,持续时间短,常伴明显的耳鸣、耳聋,以及恶心、呕吐、出汗等自主神经症状,不伴其他中枢神经症状和体征,无意识障碍。

01

病因不明的头晕/眩晕疾病

由于对疾病认识的局限性以及患者处于疾病的不同阶段,目前仍有部分头晕/眩晕患者的病因不明。对于此类患者,经过仔细的问诊、认真的体检以及必要的辅助检查排除恶性疾病之后,应该密切随访。

来源 | 天坛会

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