第五讲
第五讲 方证对应
可以引申和推广到
时方的广阔领域
我 们 知 道，方证对应之 “方”，指的是经方。那么时方呢？时方可以实行方证对应吗？ 当然可以！第一， 张仲景的理法可以统率时方；第二，如果张仲景活到今天，他未必就不用时方，未必不实行时方的方证对应。
江老在高徒班讲课时说，如果我们留心研究张仲景在《 伤寒论 》自序中所坦陈的学术思想和治学方法，不难看出 他 在 创 立方证对应时，是 从 两 个 方面同时 着 手工作的。 一 是 在 “博 采 众 方” 的基础上，他做了反复的验证和筛选 ；二 是 在 仔细观察病情和药后反应的基础上，客观、准确地记录了经方典型的适应证和禁忌证。
江老曾经满怀激情地说 ：“ 真是功夫不负有心人！仲师的学术成就，竟然经得起一千七百多年来无数医者临床实践的反复检验，只要准 确 地实行方证对应，疗效就不同凡响！倘若我 们 踏着仲师的足迹，而在 '博采时方’ 的基础上，进行反复的临床验证 和 筛选，同时客观、准 确 地 记 录经筛选后的高效时方的典型适应证，就能够将方证对应逐渐引申到时方的广阔领域。”
问：把方证对应引申和推广到时方的广阔领域，这个课题很有创意。但是我注意到，中国大陆的一些经方派医生根本不用时方，他们为什么不用时方呢？ 答：不知道。
问：不过他们的一些经方治验，我好像不太理解。明明有恰当的时方摆在那儿，他们偏偏不用，非要去用好像不太对路的经方。比如说 ，风 、湿 、热 、瘀引起的皮肤病，时方消风散效果就好，他们不用，非要用什么麻杏苡甘汤、麻黄加术汤，还说 效 果好。我学用过，效果不如消风散好。是我在东施效颦呢？还是他们有点儿固执？
答：喜 欢 用经方，甚 至 独 用 经方不用时方，疗效好就行。管它牵强附会也好，削足适履 也 好。医者总结之，发表之，你姑妄看之就行了。
我 受 江 老 熏 陶，也喜用经方 ，用 得 不好。用时方的机会倒很多，迫不得已时还得自拟 新 方 。为什么呢 ？ 因为汉代至今已经一千七百多年了，气候变化了，自 然 环境变化了，社会环境变化了，人类的衣 食 住行也变化了，心态也变化了。所有这些变化，必然导致疾病谱的变化，所以新病种不断产生。不要说疑难病症，就是一些常见病证、简单病证、轻浅病证，都缺乏恰当的经方治 疗，不 是 吗？
例如常见的喉源性咳嗽，请问用哪一首经方？这个病名是现代中医喉科奠基人干祖望老先生创立的，之后我要专门讲这个问题。再如习 惯 性 便 秘 ，也很常见 。而习惯性便秘中最常 见的又是脾阴亏损 、肠燥津乏，请问用哪一首经方？用麻仁丸可以吗？暂时可以用，但通而复秘，因为其中有大黄清热泄下，久用伤津耗气。之后我也要专门讲这个问题。就连金元医家张元素都说 ：“ 世易时移，古今异轨，古方今病不相 能。” 我理解，张元素不是说所有古方都不 能 治疗今病，他是说有些古方不能治疗今病。
江老呢，他喜用经方，擅 用 经 方，但 不薄时 方；对 时 方 中经过反复验证，疗效卓著的，就视若经方，并且客观、准确地记录了典型的适应证，并传授门人，公 诸 医界。此外，江老还独创了两个方证—江氏金沸草散方证和靖眩汤方证，之后我要专门讲这两个方证。
下 面 我 们 介绍江老引申的四个时方的方证，这就是香附旋覆花汤 方 证、三仁汤方证、豁痰丸方证和归脾汤方证。
第一节 香附旋覆花 汤方证
我 自 学 中 医时读过 吴 鞠 通 的《温病条辨》，知道香附旋覆花汤，但一直没有用过。直 到 1981 年秋，我协助江老审定出席南阳会议的论文时，才知道这首时方不可小觑。
江老 20 岁时 ，仲秋 月 ，偶感寒，咳嗽、胁痛。这种胁痛不是隐痛，不是胀痛，也不是刺痛，而是掣痛，即牵掣作痛。什么叫牵掣作痛？就是牵引疼痛 —— 肢 体 静止不动就不痛，一动就痛；如果转侧或翻身，或深呼吸，牵掣痛就会加重。这就是症状特征。当时还有寒热往 来，每 天发几十次，每次发几分钟或十余分钟。恶寒的时候，背心如冷水洒泼；发热的时候，又如烈火燎灼。
江 老 那 时 还在学医，认为是柴胡证，就开 了 一 剂 小柴胡汤加减，服 后 无 效。他 的老 师 陈 鼎 三先生笑着 说：“ 这 个 不 是 柴 胡证，是 香 附 旋 覆花汤证；毫 厘 千 里 ，慎之慎 之！” 陈老便开了香附旋覆花汤原方，生香附、旋 覆 花（包煎）、紫苏子、广陈皮、茯苓各 9g，法 半 夏、薏苡仁各 15g。因为方中有旋覆花，江老喝药时感觉苦涩难咽，咽下就发呕。半天时间，断续呕出黏涎一碗左右，想不到寒热、胁痛就完全消失了 。
病很快好了，江老十分高兴。不过这首陌生 的 时 方，药 味那么平淡，为什么效果那么好？于是请教老师。先生出示《温病条辨》下焦篇第四十一条 ，“ 伏暑 、湿温 胁痛 ，或咳，或不咳，无寒，但潮热，或竟寒热如疟状，不可误认柴胡证，香附旋覆花汤主之”。 江老茅塞顿开，原来是误认了柴胡证！为什么会误认呢？因为寒热和胁痛很像柴胡证。但是既然不是柴胡证，那么这次的胁痛伴寒热，应该怎样解释呢？
吴鞠通在这条的自注中是这样解释的，“此因时令之邪，与里水新抟……” 说到这里，江老十分感叹，真是一语破的！
于是江老又重新研读《 温 病条辨 》第 四十一条，一个字都不放过。原 文 结尾时说 “久不解者，间用控涎丹”。控 涎 丹用甘遂、大戟、白 芥 子 各 等份，为细末，面糊为丸，梧桐子大，每服五至十丸，临卧姜汤送下。这是陈无择《 三 因 极 一病证方论》卷十三方，治悬饮重证之方。那么香附旋覆花汤就应该是治悬饮轻证之方了。
再 仔 细 看吴鞠通自 注 的 原文 “ 按 ：伏暑、湿 温，积 留支饮，悬 于 胁 下，而 成胁痛之证甚多，即《金匮要略》水在肝而用十枣之证”。呵，原来就是《伤寒论》第152条的十枣汤方证！十枣汤是攻逐水饮的峻剂，治疗悬饮重证的。但吴氏没有用，而是自拟了香附旋覆花汤，为什么呢？
吴氏自注 ：“ 彼因里水久积，非峻攻不可；此因时令之邪，与里水新抟，其根不固，不必用十枣之太峻。只以香附、旋覆，善通肝络而逐胁下之饮，苏子、杏仁降肺气而化饮，所谓建金以平木；广陈皮、半夏消痰饮之正；茯苓、薏苡仁开太阳而阖阳明，所谓治水者必实土，中流涨者开支河之法也。用之得当，不过三五日自愈。其或前医不识病因，不合治法，致使水无出路，久居胁下，恐成悬饮内痛之证，为患非轻。虽不必用十枣之峻，然不能出其范围，故改用陈无择之控涎丹，缓攻其饮。”控涎丹药性缓吗？江老说过，不缓。后面还要讲。
我们接着讲香附旋覆花汤。
江老当年20岁，经明师指引，初识香附旋 覆 花 汤 。随着阅历渐多，再取张仲景的小柴胡汤方证，与吴鞠通的香 附 旋 覆 花汤方证合勘 ，就 心 中了了。他说，这两个方证都可能有 寒 热，或寒热往来，这 一 点 实 在不容易鉴别 。容 易 鉴别的是胸胁部位的特殊症征，那可是大相径庭的啊！柴胡 汤 方证是胸胁苦满，或者还兼痛，但绝不是牵掣作痛。这是由于无形邪气郁于少阳，偏于半表。香 附 旋 覆 花汤方证呢？是胸胁牵掣作痛，而不是苦满。这是由 于 有 形 水饮停聚胸胁，偏于半里。这就是鉴别诊断要点。
问：小柴胡汤方证和香附旋覆花汤方证都属于少阳病吗？
答：是的，都是少阳病。
问：一个在半表，一个在半里？
答：一个偏于半表，一个偏于半里。病位都在少阳。
问：少 阳 病 是一个“疑难杂症”，历代医家聚 讼 纷 纭，莫衷一是，看得我们这些后学眼花缭乱。静下心来仔细 想，又 好 像 见仁见智，各有至理。老师怎样看待这个问题？
答：我遵江老。江老是从六经的标本中气入手的。江老引用《素问 · 至真要大论》说“少阳 之 上，火 气 治之”， “少阳从本”。江 老遵经旨 说，手 少 阳 三焦属相火，足 少 阳 胆 属甲木。所谓 “少阳 从 本”，就 是 说 少 阳 应当以手经主令，足经化 气，足从手化。江老 推崇黄元御，就是清代 名医黄坤载，专门讲气 化、讲升降 的 那一位。黄氏说： “ 暑 者，少 阳相火之所化也。在天为暑，在地为 火，在人为三焦。手少阳以相火主令，足少阳 以 甲 木 而化气于相火。”
江 老 由此推导出，少 阳 的 病 位 主要在三焦，而不是在胆 。大家觉得有道理吗？
那 么三 焦 是 什么呢？这 又 是一个话题，一个似乎说不清道不明的疑难问题。还是听听前人怎么说吧。择其善者而从之，其不善者而 改之。首先是张仲景的说法，有权威性吧？他在《金匮要略》开篇中说：“腠 者，三 焦 通会元真之处；理者，是皮肤脏腑之纹理 也。” 陈修 园 说：“少阳内主三焦，外主腠 理。” 尤在泾 说：“ 少阳居表里之间，当肓膜之处，外不及于皮肤，内不及于脏腑。” 江 老概括以上说法，认为少阳一经，所管辖的范围广大 —— 外而躯壳腠理，内而胸胁腹 腔；既 不 在 皮肤之表，也 不 在脏腑之里，这就是 半 表 半 里。所以，凡 是 无 形 的邪气客于少阳，就是偏于半表，表现为“往来寒热，胸 胁苦 满” 的小柴胡汤方证；凡是有形水饮停聚 胸 胁，就 是 偏于半里，表现为“发作有时， 头痛，心下痞硬满，引胁 下 痛 ” 的 十 枣汤方证，轻证就是时方香附旋覆花汤方证。
问 ：吴鞠通说 “ 久不解者，间用控涎丹”是缓攻水饮。老师却说控涎丹的药力不缓，有治验吗？
答：我没有，但江老有切身体验。江老自幼 体 弱，生过不少病。有一次悬饮病复发，胁痛很剧烈，岂止不可翻身转侧，就是身体稍微活动一下，胁部也如刀刺样剧痛，遍服往昔方药 ，包 括 曾 经效如桴鼓的香附旋覆花汤也乏效。想到悬饮重证，应当用十枣汤，但江老素体虚弱，未服先惧。就遵 照 吴 鞠通之训，“虽不用十枣之峻，然不能出 其 范 围 ”，以及 “久不解者，间用控涎丹 ” 。就取自制控涎丹1.5g 吞服。不 到 10 分钟就慌忙如厕，哗啦哗啦泻下，全是水，大约有半马桶。泄后过了大约 4小时，试着翻身，竟然完全不感觉胁痛了。谁说中医是慢郎中 ？！
看看吧，控涎丹药力缓不缓，江老最有发言权。他在20世纪90年代发表过一篇文章，题目是 “ 如鱼饮水冷暖自知——治悬 饮 方自身验证录 ” 。是呀，如鱼饮水，冷暖自知，别人怎么体会得到呢？
江老说，控涎丹虽然 没 有 十 枣汤那么猛峻，但是方中也有十枣汤的猛药 ——甘遂攻逐经隧中的水饮，大戟攻逐脏腑中的水饮，药力相当猛峻。辅以白芥子驱 逐 皮里膜外的水饮，药性平和一些。三味合而因之，制成丸药，药力也不缓。不过小剂量吞服，则攻逐水饮而不过伤正气而已。
江老曾经在西医病房工作20多年，常用中药治疗疑难重症。他治疗肾病综合征时，就用过十枣汤和控涎丹来攻逐水饮、利尿消肿。有的病人入院时全身严重水 肿 ，大 量 腹水，小便 不 利 ，正 虚症状明显。用 中、西 药 各 种利 尿 剂，水 肿 顽固不消。怎么办？首先健脾补肾，再 酌 用 十 枣汤或控涎丹。这样，病人服后，一般没有恶心呕吐，也 不 会迅速腹泻；但尿量迅速增多，浮肿渐 消，肾 功 能 也随之改善。你看，同样是控涎 丹，江 老 吃 了不到 10 分 钟 就哗啦哗啦泻下，别人一般没有泻下那么快，这就是个体差异吧！
江老给我讲解的时候说，他用得更多的是控 涎 丹，用 一 来治疗渗出性胸膜炎、胸腔积液。只要病人不兼有外证，或 外 证 已罢 ，又无 消 化 系 统器质性病变，就可以 放胆服用 。每次1.5 g，早晨空腹吞服，一般15～30分钟就可以致泄 。如果体质不太虚弱的，下午4～5时再吞服 1.5g 。随 着 腹泻次 数 增 加 ，胸水消退 也 加 快，一 般不会出现恶心、呕吐、眩晕等毒副作用。待胸水消退，转服健脾清肺、祛痰 通 络 方 药，缓缓调理。
问 ：说 实话 ，我不 敢 用 十 枣汤和控涎丹，还是香附旋覆花汤安全。老师的意见呢？ 答：香附旋覆花汤只能治愈悬饮的轻证。
问：老师说香附旋覆花汤方证的症状特征是胸胁掣痛，其病因病机是水饮停聚胸胁。我要问的是，是不是只有水饮停聚胸胁，才会引起胸胁掣痛？
答：我原来也是这样 认 为的 。但在 2009年 ，我用香附旋覆花汤3 剂迅速治愈一例自发性气胸之后 ，就不那样认为了。
问： 能 讲 得详细一点吗？
答： 2009 年 秋，一位男患 ，31 岁 ，身高 1.67 米 ，消瘦 ，嗜烟酒，经常咳嗽。有一次受寒剧烈咳嗽，胸部剧痛，牵及肩背。某医院胸透示患者自发性气胸，右肺压缩25%；我院复查 ，压缩达75% 。患 者 胸 痛 剧烈，听人说可以胸腔穿刺抽取气体，强烈要求胸穿。家属竭力阻止，要求服中药 一 试 。其人胸部隐痛，咳嗽加剧，胸闷气短，翻身转侧也痛，舌象 正 常 。斟 酌 片 剂，用香附旋覆花汤，加桔梗、炒枳壳、姜黄、降香、三七粉。服完1剂，似有减轻 ；连服 3 剂，胸痛消失，遗留轻微咳嗽 。转用柴胡桂枝汤合金沸草散 3 剂，咳嗽也止。
通 过 这 例 气胸治验，我们又回到了前面的话题，即抓主症、抓症 征 ，有 是 证 、用是方。胸部疼痛，咳嗽加剧；翻 身、转 侧也痛，类 似 香 附 旋覆花汤方证。管它是水饮停聚也好，气体充斥也好，休问来路。有是证，用是方，如此而已。
以上我们把香附旋覆花汤方证的来龙去脉都讲清楚了，最后让我们来背诵江老编写的方证条文，“有形水饮，停聚 胸 胁，胸胁掣痛者，涤饮通络，香附旋覆花汤主之”。
第二节 三仁汤方证 三 仁 汤，大家 都很熟悉。有的医生喜欢用三仁汤，说是 “ 清利湿 热 ”，这个说法准确吗？不太准确吧？三仁汤出在《温病条辨》的上焦篇？中焦篇？还是下焦篇？请回答。（众答：上焦篇！）回答正确！
现在让我们来重温一下三仁汤的出处。 《温病条辨》上焦篇四十三条载：“头痛，恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言 ；下 之 则 洞泄；润 之 则病深不解。长 夏 、深 秋 、冬日同法，三仁汤主之 。” 三仁 汤的组成是 ，“ 杏仁五钱、飞滑石六钱、白通草 二钱 、白蔻仁 二钱、竹叶二钱、厚朴二钱、生薏仁六钱、半夏五钱。甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三 服 ” 。
吴鞠通之后，有的医者解释 三仁汤，说是杏仁宣畅上焦，白蔻仁温通中焦，薏苡仁清利下 焦。主 药是三个仁，所以叫三仁汤。
但吴鞠通不是这样解释的。吴氏自注说：“惟以三仁汤 轻 开上焦肺 气 ，盖 肺主一身之气，气化则湿亦化也。”试问方中何药能轻开上焦 肺 气？主要是杏仁。因为四川气候潮湿，湿热 致 病 者 一年四季都有，三仁汤大有用武之地，江 老 也很喜欢用。时病用，杂病也用。例如，20 世 纪 80 年 代，江老在中医病房用三仁汤治疗肾炎蛋白尿，效果很好，治验多多，他的女儿江文瑜总结发表过3例，现举1例，以见一斑。
男 患 ， 25 岁 。浮 肿 、尿 少，持 续蛋白尿 5 个 月 。尿 蛋 白（ + + + + ），红 细 胞 少 许 ， 尿 素 氮 14.2 mmol/L，血压 165/95 mmHg 。西 医 诊 断为肾病综合征。经中、西药 治 疗 无 效。现症为全身高度浮肿，小便不利，呕 恶 ，厌 食 ；苔黄 厚 腻，脉 沉 滑。辨证为玄府不通，三焦湿阻，气化失司。治法以开 通 玄府，宣畅三焦。用 三 仁 汤 合五皮饮加减 ，服 7 剂 后 ，呕 恶 止，浮肿消 ，纳 食增，二 便 如 常；惟 苔尚厚腻，尿蛋白（+ + +）。继 用 前 方 （ 去 五 皮饮），服 8 剂后，厚腻苔 退，尿 蛋 白、红 细胞 均 转 正 常。守方加减，服 药 月 余，渐 渐康复。尔 后 多 次 查小便 常 规，无 异 常。尿素氮6.8mmol/L，肌酐146.2mmol/L，血压也正常。
看看，守服三仁汤不到 2 个月，治愈了肾病综合征。这样的病例不少，不太相信吧？要知 道，当 年 的 中医病房是正宗的，是货真价实的。有些病人还是要上点西药，打点针，输点 液，这 是 不 可避免的。关 键 是 以 中医药为主，先中后西，能中不西，必要时才配用西药 。有 些 人 说是 “ 中 西 医 结 合 ” ，怎 么 结合？你中有我，我中有你？不可能！所以我从来不说什么 “ 中 西医结合 ”，我 的 习惯说法叫“中西药配合”。
大家可能觉得太浅显了吧？谁不会用？大路 货 嘛 。如 果真是这样，还有资格在这种大雅之堂来宣讲吗？
我观摩学习江老运用三仁汤很长时间，江老至少有三条心法，是独 创 的，不落窠臼的，领异标新的。
第 一 条心法 ：去白蔻仁加桔梗
我 们 知 道，三仁汤 是 吴 鞠 通 创制的，但他 没 有 出方解，只是 说：“ 惟 以 三 仁 汤 轻开上焦肺气，盖肺主一身 之 气，气化 则湿亦化也。” 因 为湿温初起 ，病位主要在上焦。那么，开宣肺气的主药便 是 杏 仁，前 面刚讲过。
江老认为，吴鞠通创制三仁汤的时候，借鉴了叶天士。为什么这样说呢？因为叶天士治疗湿阻气分、中焦失运时 ，病人 “ 虽有脘中痞痛，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近世 之 杏 、蔻 、橘 、桔等，轻苦微辛，具流动之 品可耳 ” 。以上这番话，见于叶天士的《外感温热篇》。
江老由此推论，三仁汤宣通肺气，主要是依 靠 杏 仁 ，辅以白蔻仁，宣肺的药力明显不足 。江 老 是 这样解释的，白蔻仁首载于宋代《开宝本草》，功效是 “主 积 气 ，止吐逆、反胃，消 谷 ，下气 ”，这明 显 是 温 化 中焦寒湿的。有人说 ，白蔻仁芳香 ，可 以助杏仁宣肺。但是《内经》明言“五臭所入”，香入脾，非入肺也。不入肺，就难以助杏仁宣肺。所以用三仁汤时，一般应当去掉白蔻仁，代之以另外的宣肺药物。 用什么药物来代替白蔻仁呢？江老体验很多年后，倡导用桔梗来代替 。 我们知道，桔梗性平，味苦辛，专入肺经，开宣肺气，功专效宏，古人称之为“药之舟楫 ” 。《 神农本草经 》说桔梗 “ 主胸胁痛如刀刺，腹满，肠鸣幽幽，惊恐，悸气”。可见桔梗主入上焦，又兼入中焦、下焦。所以江老用三仁汤时，大多数情况下都去白蔻仁，加桔梗 。但 如 果 舌苔白厚腻，中焦湿也盛时，则加 桔 梗也保留白蔻仁，当然用白蔻壳更好。
江 老 的 这 一条心法，言之成理，持之有故，行之有效，算得上新颖吧？
第二条心法：
加熟附片、干姜
我们知道，三仁汤是治湿温之方，加入大辛 大 热 的熟附片 、干姜 ，看起来有点别扭 ，是 吧 ？为 什 么要这样加？因为临床上有这种证。什么证？阳虚湿热证。
问：临床上真的有阳虚湿热证？
答：有的，让我们来看一个病案。
女患，50岁，淋雨后恶寒发热，输液3天，热势反升至39.6℃。急用柴葛解肌汤，方中重用生石膏40g；服2剂，体温降至37.5℃，但增腹痛、泄泻。停药后，体温又升到39.8℃。急服扑热息 痛 ，高 热 暂降，但大汗淋漓，倦怠无力，泄泻水样便。经胸透及血、尿、便常规检查无异常。
刻 诊 患 者肠鸣腹痛，泄水样便，每日十余次，畏寒，困倦，汗出黏衣 ，口干喜热饮；舌质淡，苔白黄相兼而厚腻，脉濡数。详细询问病史，知道她10岁时曾患过肠伤寒，脾胃素虚，畏寒凉。
考虑患者为阳虚之体，湿热之证 ，予三仁汤 加 减，即杏仁 10g、薏苡仁30g、桔梗10g、苍术15g、厚朴15g、法半夏10g、青蒿15g、熟附片10g、干姜10g。服3 剂 ，畏寒减轻 ，泄泻减为一日 3～4次，体温降 至 38.5 ℃ 。效 不 更方 ，上方熟附片、干姜各加至 15g ，再加广藿香、葛根各30g，又服3剂，诸症大减，体温降至 37.3℃。继予参苓白术散加减善后。
当年患阳虚高热证时，此人50岁。至今已经15年，很少感冒；即使偶感风寒，体温也没有超过 38℃ ，当 然 再也没有患过阳虚湿热证了。
问：呵，真有阳虚湿 热 证 ！老 师 遇到过吗？也是用三仁汤加熟附片、干姜？
答：我1992年秋治过一例肝脓肿，男，39岁 ，高热寒战 1 个 月。更医 4 次，有用柴葛解肌汤、甘露消毒丹、麻黄附子细辛汤、达原饮等，诸症不减，不得已住院 。西医用抗生素 7天，配服清热解毒、泻肝通络 、豁痰利水中药7 剂 ，高热不降 ；不得已加用激素，体温 陡然降到 37℃以下。但停用激素几天后 ，又波动在 38.5℃ ～ 39.5 ℃之间，血象仍居高不下。西医认为已经化脓，要做肝脏穿刺，抽取脓液。患者 害 怕，要 求 中医会诊。
刻 诊 患 者 体 温39 ℃ ，面 色苍白而晦暗，瘦骨嶙峋，体重已减 轻 7 kg，精神委顿；上午啬啬恶寒 ，下 午、夜间潮热多汗，心下痞满闷胀、拒按，口中有腐秽味 ，纳 呆 ，大 便稀，小便黄少；舌质黯淡，左侧有瘀斑，苔灰黄厚腐腻，脉濡数。
反复思考之后，决定学用江老三仁汤方证的第二条心法，诊断为阳虚气滞、湿 热 蕴结、胃络瘀阻之证。治宜温阳导滞、清热利湿、祛瘀通络，用干姜附子汤合 平 胃 散 、三仁汤加减。服3剂，诸症减轻。上 方 合参附汤 、芪 附汤 ，加仙鹤草，又服 3 剂，体温终于正常。接着用香砂六君子汤合苓桂术甘汤，加三七粉吞服。服到12剂，一切症状消失，B 超复查也基本正常。
附带补充一句，服中药时，西药抗生素没有 停 。为什么没有停？那是西医病房，西医不让停。
病治好了，但学生有疑问 。阳虚指体质 ，湿温指病邪。阳虚之人只能感受寒湿，怎么会感受湿温呢？
问：对呀，病邪要从化，从阴化寒，从阳化 热 呀！古代这样讲，现代体质学更加强调。 答：江老认为，素体阳虚，也可能感受湿热；或者湿遏热伏，伤人阳气，都可能形成阳虚湿热证。
江老引用叶天士的《温热论》，叶氏谆谆告诫医者，在治疗湿温的时候，“如面色白者，须要顾其阳气，湿盛则阳 微也 ” 。他深究湿热病的体质病因，举酒客患 湿温的例子说：“ 酒客里湿素 盛 ，外 邪 入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛 之 体，脾湿亦不少，然其化热则一。” 我们知道，阳旺之躯，胃湿化热，是热重于湿；阴盛之体，脾湿化热，应是湿重于热。所以江老告 诫 ，治疗湿重于热，不可过用寒凉，恐伤阳气 ；如 果 素 体阴盛阳虚，感受湿热之邪，服清热利湿药无效，或反而加重；又见畏寒、泄泻，那么使用三仁汤的时候，就要大胆加入熟附 片 、干 姜 。实践证明，清热利湿与温阳化气可以并行不悖，甚至相反相成，两擅其长。 问：这一条心法很有 临 床 意 义 ，我记住了。我相信它是从临床实践中总结出来的，虽然不大符合传统中医理论。老 师 前面就讲过，理论是灰色的，实践之树 才 常 青，这又是一例，不是吗？
答： 其实江老的这一条 心法是符合传统中医理论的 。江老 说过，三 仁 汤 加 熟 附片、干姜 ，理 论 可 以 上溯到《伤寒论》治 疗热痞兼阳 虚 的 附 子 治心汤方证 ，“ 心 下痞 ，而复恶寒汗出者，附 子泻心汤主之”。我们知道，这是《 伤寒论》第 155 条。这个处方中 ，大苦大寒的 三 黄，也就是大黄、黄连、黄芩 ，与大辛大热的附子合用 ，泻热消痞，扶阳固表 。清代医家 尤在泾评论这种用药法 度 是 “ 寒热补泻并投互 治 ，诚 不 得 已之苦心”。
问： 啊，原 来 如此！
答 ：知 道 谜底了吧？由此我想起了一首有 名 的 宋 诗 ，其 曰：“ 旧 学商量加邃密 ，新知培养转深沉。却愁说到无言处，不信人间有古今。” 好一个 “不信人间有古今 ” ！套一句文言文 ，“ 先圣后贤 ，其揆如一”。西方谚语怎么说的 ？太阳底下无新鲜事。
第三条心法：
舍舌从症，舍脉从症
我们知道，湿温初起的舌与脉 ，确 实 如《 温病条辨 》所说的：“舌白……脉弦细而濡。”但是湿热引起的不少时病，特别是杂病，就不一定了。例如，舌质大致正常，或者淡，或者偏 红。舌苔呢 ？薄白，或 薄 黄，或白黄相兼，或灰，或灰褐，并无定体 。脉象呢 ？有濡的，有滑的，有弦数的，也没有定体。
江老指出，有的疑难病症，四诊获取的信息不一定完全一致。三仁汤方证如此，其他方证 也如此 。江老强调，如果从整体宏观上可以诊断为湿热证，但舌象或脉象不符合，或不完全符合时，应当舍舌从症，舍脉从症。
请看江老用三仁汤治咳嗽的一个病例。
男 患 ，36 岁。感冒后咳嗽缠绵，已两月余。曾经输液，服多种西药抗菌消炎，止咳祛痰 ；中 药 曾 用过桑菊饮 、止嗽散 等十余剂，均乏效。
刻 诊 患 者胸膈满闷 ，咳 声 重 浊，痰黏量 多 ，小 便 黄，大便黏滞 ，口 干，舌质红，苔黄白相兼而厚腻，脉滑。
辨 证为湿热咳嗽，邪恋三焦；治宜宣畅三焦，化痰清热。虽不是 “舌白 …… 脉弦细而濡”，仍宜用三仁汤化裁，即杏仁15g、薏苡仁30g、桂枝10g、法半夏15g、柴胡15g、黄芩10g、车前草30g、鱼腥草30g、瓜蒌 皮 10g 。服 3 剂，咳嗽大减，厚腻苔消退强 半 ；上 方 加仙鹤草30g，又服3剂，咳止。 问： 《温病条辨》上说湿温初起的舌象是“舌白”，我想，这个“舌白 ” 应 该是指舌苔吧 ？不是指舌质吧？如果是这样，这一例咳嗽病人的舌苔是黄白相兼而厚腻，本来就是湿热证的舌象，还 舍什么舌呢？还有，三仁汤本来就是治疗湿热咳嗽的。
答 ：哇 ，不简单！被这位博士生发现纰漏了 。您的质疑是对的 。这则医案曾经公开发表过 。如 果 您 是责任编辑，肯定枪毙了。（众笑 ）不 过 我 要重申的是 ，临 床要四诊合参，权衡取舍。比如这例湿热咳嗽的舌象 —— 舌质红 ，苔 黄 白 相 兼而厚腻 ，倒 很 像 甘 露饮方证，或甘露饮合封髓丹方证。这个方证的基本病机是阴津亏虚，湿热蕴蒸。后面我还要专门讲这个方证。
我在2010年夏天治一姜姓叟，60岁，患复发性口腔溃疡 10多年，就是这种舌象。此人略懂中医，在某县医院中医科断断续 续 服中药，用的就是 三 仁汤加减，口腔溃疡时而消失，不久又复发，而舌苔基本上就是老样子 。我 说，咱们换一个思路吧。用甘 露 饮合封髓丹原方，服6剂，口腔溃疡消失，舌苔褪干净，三个月没有复发。他很高兴，为巩固疗效，又服了6剂，至今快 5 年了 ，一直没有复发。
那么我换的是什么思路呢？是病与证合勘的思路 。 什 么 病 ？口疮，西医叫复发性口腔溃疡。这个病，绝大多数是阴亏夹湿热。据说有单纯湿热的，有气虚的 ，甚 至还有阳虚的，我统统没有遇见过，毕竟井底之蛙，所见甚窄嘛。
江老独创的三条心法，就讲到这里。其实还有第四条心法，就是三仁汤宜与小柴胡汤合用。这个好像不止江老一人讲过吧？我这里简单说几句。
三仁汤与小柴胡汤合用，实际上就是三仁 汤加柴胡、黄芩。因为小柴胡汤中的半夏，三仁 汤 中 也 有；小柴胡汤中的人参、甘草、生姜 、大 枣要去掉 。为什么要合用呢？江老认为 ，三 仁汤苦辛芳香，轻宣淡渗，流 畅 气机，化湿清热，适用于湿温初 起，病 在 上 焦，吴鞠通所谓 “ 病势不甚显张” 的 证 候。如果治疗湿热内外俱盛，或湿热久羁的时病和杂病，就有 “ 轻描淡写 ” 、力量薄弱、不堪担当重任的顾虑。这 时如果合用了小柴胡汤 ，就能够旋转少阳枢机 ，从少阳之枢以 达 太 阳之气 。正如《伤寒论》第 230 条说的 ，“ 上焦得通 ，津液得下，胃气因和”，从而引领诸经邪气外出 。这样 ，三 仁 汤 宣上畅中渗下的作用就显著增强了。 江老的学术传人江长康颇擅此法，疗效历历可稽。他曾写过一篇继承整理文章，题目是 “ 江 尔 逊运用柴仁汤的经验”，在《中医杂志》上发表。
三 仁 汤 方 证讲完了，让我们记住江老编写 的方证条文吧 ，“ 湿蕴热蒸，头重身困，胸闷 脘 痞者，疏利气机，宣 畅 三 焦 ，三 仁汤主之。阳虚湿温，加熟附片、干姜”。
第三节 豁痰丸
方证
唐宗海《血证论》记载的豁痰丸，改丸为汤 ，重 用 鲜 竹 沥，清肺豁痰与润燥生津两擅其长，可以救治肺部重度感染引起的痰热壅肺伤津危重症，可以扶危持 颠 ，挽 回 人 命于顷刻 ，我们必须掌握这个方 证 。 豁 痰 丸的组成是 当 归 、知 母 、天花粉、白前根、麦冬、枳壳、杏仁、瓜蒌霜、竹沥 、桔 梗、射 干 、茯苓 、石 斛 、甘 草，共14 味 。俗 话 说，药过十三，百病不沾。不一定，李东垣用药就多多益善。这个方子初看一眼，觉得十分杂乱1981年 江 老 向 我 讲解此方时 ，我'就有这个感觉。但 江 老说，药味虽多，多 而 不 乱，方义很清晰 。他 是这样解释的，桔梗、甘草、射干、白前根、茯苓这五味药祛痰利咽、清热散结；当归 、杏 仁 、枳 壳 这三味药止咳定喘、宽胸畅膈；知母、天花粉、瓜蒌霜、麦冬、石斛这五味药滋肺润燥、养阴生津；这就13味了，最重要的一味压轴药是鲜竹沥，性味甘寒，荡涤痰热的窠臼，开通痰涎的壅塞，功专效宏。
但唐宗海的解释只有几个字，“轻清润降，为治痰妙法 ”。 轻 ，治上焦如羽 ，非 轻不举。就是说使用轻剂，清肺热，润 肺 燥，降肺逆。你看，惜墨如金，要言不烦。至于这个方子是唐宗海自拟的，还是转载的，江老没有说，我至今也不知道，在座的博士生有知道的吗？（无人回答）
依江老之见，这个豁 痰 丸 ，应 该 脱胎于《金匮要略》的麦门冬汤 ， 这真是独具只眼！我们知道，麦门冬汤由麦冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣六味药组 成 ，其方证原文是：“大逆上气，咽喉不利，止 逆 下 气 者 ，麦门冬汤主之。”古今医家公认这是治疗肺痿的经方。 江老指出，《金匮要 略 》说 ：“ 热在上焦者，因咳为肺痿。”为什么会咳成肺痿 ？是因为“ 重 亡 津 液 ” ，不是轻的 、一般的伤津，而是严重的伤耗津液 。它的证候特征是“其人咳，口中反有浊唾涎沫”。就是说痰浊咳不干净 ，咳 了又有，旋咳旋生。用麦门冬汤有效吗？应该有效，但效果不理想。为什么 呢 ？江老当时说，麦门冬汤清热化痰行滞之力稍逊；后来又对我说，应该是清热豁痰与润 燥 生津的力量不足。而这正是豁痰丸出类拔萃之处。
俗话说，三折肱，而后成良医。要不是恩师点拨，要不是江老在年轻时用豁痰丸自救自疗，这首扶危持颠的妙方，不知何年何月才能脱颖而出！
江老禀赋甚差，年轻时就有痰饮宿疾。开初是痰饮咳嗽 ，胁 痛，寒热如疟，服香附旋覆花 汤 ，暂时控制住了。不久，又因外感反复不愈，咳嗽痰多，胸部牵掣 作 痛 ，用 六安煎不效。大家知道，六安煎就是二陈汤加杏仁、白芥子。改服香附旋覆花汤 也 不 效 。又几次改方，都无效，病情越来越重。呼吸、活动都牵掣胸部作痛，仰卧在床上，不能稍稍动弹；气喘 痰 鸣 ，稠 厚 胶黏的痰涎，好像饴糖的筋丝状，咯至口边，吐不出去 ，需 要用手去捞痰。一 连 7 天 ，饮食不进，口干欲饮，水入便呛咳不已，精神委顿，到了生命垂危的时候了。当全家人一筹莫展时，救星来了。陈鼎三先生赶到了，望闻问切之后交代：“试用豁痰丸。”
那时已是深夜，没有竹沥，只好用莱菔汁代替——就是用白萝卜，切 碎 ，捣 细 ，滤取汁液 。这 样服了两次药，病无进退。陈老亦束手无策了，就私下对江老家人说：“病情危重到这步田地，应当准备后事了。”第二天，其他地方又有危急的病人，陈老只好匆匆赶去救急。
江老深信恩师认证无差，就对家人说，不要嫌麻烦，赶快去准备竹沥吧！幸好江老家在农村小镇，竹子多。急砍竹子，剖开，火烧竹片中部，两头就会慢慢渗出竹沥。就这样制备了几大碗竹沥。江老嘱咐 家 人，仍 煎 豁痰丸（汤）。药煎成，药汁和竹沥各一半兑服。就这样，奇迹出现了。
40 多年之后 ，江老仍记得很清楚 ，下午 3 时服头煎 ，黄昏服 2煎。到了半夜，感觉痰减少了，气喘胸痛也减轻了，竟然可以自己翻身了 。又服第3煎 ，第二天早晨，各种症状都大大减轻了。
江老说到高兴处，眉飞色舞。他说，奇怪得很，我胸中那么多吐不 干 净 的 痰 涎，吃了三道药之后，既没吐出来，又没泄出来，无形中就消失得干干净净，并且知饥索食了。守方又 服 1 剂，就可以扶床行动了，第二天就出门了。改用气阴两补合调理脾胃的方药，病就痊愈了。
问：这个豁痰丸，使用机会多不多？
答：多！但门诊使用不多，主要是在病房使用。因为这是疑难重症，甚至是危重症。应用于哪些病种呢？有急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘、肺炎；特别是腹腔各种手术之后引起的肺部感染，常规治疗乏效，感染越来越严重的情况。
问：有小儿毛细支气管炎吗？
答：有。
问：小儿服药困难，如何喂得下药？ 答：当然最好用鼻饲。吃药困难，不过有幸运的 ，这里举 1 例，也是江老讲述的。
王 某 ，男 ，1 岁，住乐山沙湾 。患 肺炎，注射链霉素过敏，呼吸困难，口唇发绀，有窒息 危 险 ，急 送我院儿科。因病情危急，不能搬动，立刻在病床上行气管切开术。因肺部感染，稠黏的痰涎不断从切口插管往外冒，痰涎时而堵塞管道，就气逆急促，出现紫绀；喂药则呛咳。用抗生素治疗 7 天 ，炎症不消，就邀请全院西医、中医大会诊。西医诊断为毛细支气管肺炎。听诊，肺底满布湿鸣。
江老认为证属痰热伤津，气阴两耗。用豁痰丸合生脉散，重用竹沥 2 两 。 因年龄太小，喂药就呛 ，痰 就涌出，堵塞管口 ，气 息将停，十分危险。鼻饲吧，鼻孔插着氧气管，不能鼻饲。陪医就一边用棉签从 插 管 口 擦 拭 痰涎，一边用另一支棉签蘸药汁 ，使 小 儿 吸 吮。这样服下去的药汁自然很少 ，没 有 效 果 。又迁延 3 天 ，症 状不减退。于是江老又建议改用鼻饲，西 医 说 ：“ 不可！因病情危急，只有待缺氧改善之后方可鼻饲。”到了晚上，患儿病情依旧 ，已 经奄奄一息了。陪 医 眼 看 各种抢救措施都无效，就横下一条心 ，死 马当作活马医，冒 险 用汤匙灌喂药汁。一 开 始 灌 喂时，患儿呛 咳不已；仍频频灌下去。说来也怪，患儿竟然渐渐能够吞咽了，于是陪医连续灌了几汤匙才停止。 奇迹发生了。夜半之后，患儿痰减少了 ；陪 医又开始灌喂，第 二 天早晨痰更少了。陪医大喜过望，接连灌喂3剂，痰渐渐消失了，患 儿 也可以喝汤水了；又进食藕粉、稀粥。江老改用调理之方，患儿渐渐康复了。
江 老 临 证六十余年，运用豁痰丸救治痰热壅肺伤津危证不知凡几。江老的学术文章发表后，学用者多多，都说疗效好。有的医者还发表了验证文章。有的医者还不忘重申江老的独家心法 —— 豁痰丸取得卓效的关键是重用竹沥。
最后，让我们记住江老编写的豁痰丸方证条 文 吧 ，“ 咳逆上气，咽 喉 不利，痰涎稠黏，咯 吐 不爽，胸闷气喘，口干欲饮，入 水 则 呛者 ，痰 热壅肺伤津也。清肺豁痰 ，润 燥生津，豁痰丸主之”。
问：豁痰丸方中有瓜蒌霜，没有听说过，可以用瓜蒌仁吗？
答：可以，捣碎入药。
问：为什么一定要重用竹沥？
答：竹沥甘寒，性味平淡，轻用效果差。《本草衍义》说 ：“ 竹沥行痰，通达上下百骸毛窍诸处，如痰在巅顶可降，痰在皮里膜外可行；又如癫痫狂乱，风热发痉者可定；痰厥失音，人 事 昏迷者可省，为痰家之圣剂 也 。” 以上这些卓效，都不是轻用可以取得的。大量的临床实践证明，竹沥只有重用 60mL 以上，才能清热豁痰与润燥生津两擅其长。
附带告诉大家，江老临证时就地取材，曾经 用 过 淡 竹沥、苦竹沥、茨竹沥等，疗效都可靠，其中苦竹沥效果最好。
第四节
归脾汤方证
归 脾 汤健脾养心，益 气 补血，是常用方，哪个中医不知道？在这种场合讲归脾汤，不会成为催眠曲吧？
我想不会！为什么呢？我要讲的是归脾汤方证，不，不是书本上的归脾汤方证，而是江老命名的，我想可以称作 “ 江 尔 逊 归 脾汤方证”。
什么叫作“江尔逊归脾汤方证”呢？就是用归脾汤来治疗十二指肠溃疡病的理法方药。
我在年轻时读过现代 名 医 秦 伯 未的《谦斋医学讲稿》，钦佩之至！秦氏医理精湛，文笔流畅，深入浅出，切合临床实际。他把胃溃疡归结为中焦虚寒，倡用黄芪建中汤，堪称卓见。我一直就是这样用的，治十二指肠溃疡也用黄芪建中汤，有效率很高。
记得1977年，我从山区调到平原上的一个农村医院工作后，一位翟 姓 病 人，男，40 多岁 ，专 程从山区赶来，求我治胃溃疡。其人面色苍白，略带青黄，胃脘 隐 痛 一 年 多，喜温喜按；不能吃生冷、瓜果 ，但 能吃辛辣食物。舌 象 、脉象记不清了。记得抓了一剂黄芪建中汤，因药房无饴糖，便用炒麦芽 60g 代替。马上煎服，服头煎大约20分钟后疼痛缓解；服完三煎，好转大半。于是抓了10剂药回去。以后杳无音讯。为什么将近40 年 我 还 记得那么清楚 ？因 为 我 亲自煎的药，还留他住了一宿。
8 年之后，我有幸经常观摩江老治病，发现 他 治 疗 十 二指肠溃疡几乎都是用归脾汤加减，效果很好。于是请他在高徒班专门做了一次学术讲座。这次讲座的摘要经整理后公开发表，反应很好。直到近几年出版的一些中医书上，还在引用江老治十二指肠溃疡的独到经验。
江老当年是这样讲的：“我治疗十二指肠溃疡引起的胃脘疼痛 ，喜欢用归脾汤化裁 。这是从 清 代名医陈修园治疗“ 心腹虚痛 ” 中领悟出来的。”陈修园在《时方妙用·心腹诸痛 》中写道：“虚痛即悸痛，脉虚细小或短涩，必 心下悸，喜按 ，得食少愈，二便清利 ，宜归脾汤加石菖蒲一钱……”
我认为，西医的十二指肠溃疡用中医来辨证，就是陈修园说的“心腹虚痛”证这种疼痛的主要特征就是久痛、饥时痛和喜温喜按，还有“得食少愈”，就是痛得难受时，吃一点食物就会暂时缓解，虚则受补嘛。 大家临证时要仔细观看病人，病人除了胃脘虚痛之外，很多还伴见 面 色 苍 白、心悸气短、失眠健忘等心脾虚弱的症状和体征。为什么会这样呢 ？因为疼痛缠绵，胃纳欠佳，脾运也弱，水谷的精微难以化生，气血自然就匮乏了。你看，心脾虚弱加重虚痛，虚痛又加重心脾虚弱，这就是“恶性循环”。必须切断这种恶性循环！归脾汤 作为补养心脾 之 方，坚持服用，并配合情志疗法和饮食调理，是可以慢慢恢复的。
饮食调理，大家都知道，我要强调的是情志调理，这太重要了。 据 我的临床体验，病 人 只 要 听从我的建议，抛开烦恼，不吃生冷、瓜果，坚持服归脾汤加减10多剂，胃腹疼痛就会渐渐减轻，胃纳就会渐渐增多 。那 么，心悸气短，失眠健忘等症状也会随之改善。但如果因事拂逆，平添烦恼，病情又会反复。
为什么胃及十二指肠溃疡与情志的关系这么密切呢？西医讲求实证，眼见为实。前苏联伟大的生理学家巴甫洛夫就曾拿狗来做过实验—— 把一只健壮的 、活蹦乱跳的狗拴起来，不让 它 自由活动 ，饱 一顿，饿一顿；又经常打骂、恐吓，使其惶惶不可终日。不久，那只原来健壮的、活蹦乱跳的狗逐渐消瘦，没精打采，消化不良，惊慌不安，后来真的得了溃疡病。
人为万物之灵，高级 神 经中枢特别发达。但因禀赋差异，有的人耐受性要差一些。明代名医张景岳 说 ：“ 气血虚 寒 ，不 能 营养心脾者，最多心腹痛证；然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病。”真是一语中的！所以我们要高度重视七情致病，防止忧愁思虑伤及心脾。
陈修园主 张 “归 脾汤 ，主 二 阳 ”。什么叫“ 主 二 阳 ” ？一阳 是少阳 ，二阳是阳明。就是阳 明 胃土，万物所归，无 所复传。所以忧愁思虑伤及心脾的人 ，胃必然遭殃 ！怎么办？用归脾汤健脾养心 ，益气补血 ；同时调畅情志，乐观开朗 ，慢慢地恢复高级 神 经 中 枢 的固有功能。
以上就是江老当年讲 座 的 摘 要，也是精华。听了江老的讲座之后，我在临证时就把胃溃疡和十二指肠溃疡分开来治。胃溃疡一般用黄芪建中汤，十二指肠溃疡一般用归脾汤。
20世纪90年代，我曾发表过一篇文章，题目是“胃脘隐痛3年”。大意是这样的：
女患，42岁，经胃镜检查诊为十二指肠球部溃疡活跃期，伴十二指肠球炎、慢性浅表性胃 炎 。症 征 为胃脘隐痛，饥时加重，喜温喜按，进食可缓解；常伴反酸、嘈杂、肠鸣、黑便。
前 医 诊 为脾胃虚寒 ，用 黄 芪 建中汤加味，配服乌贝散，连服10余剂，症状减轻。但出现口干咽燥、齿缝渗血。我改用归脾汤健脾养心，益气补血，合丹参饮行气化瘀、通络和胃；加服本院自制的“止血散”，就是乌贼骨、白及 、三 七粉碎为细末。服 12剂后症状大减。续取上 方 4 剂 ，加百合、莲子（去心）、白及各120g ，共用微火烘脆，粉 碎 为 细 末 ，炼蜜为丸，每丸约重 10g ，每次服 1 丸，1 日服3次。坚持服药 8 个月，胃腔隐痛及诸症均消失，大便隐血阴性。
当时就有学生发问道，胃溃疡和十二指肠溃 疡 都是消化性溃疡，都是脾胃虚寒，都要温中补虚；过去我们习用黄芪建中汤治疗胃及十二指肠溃疡，现在江老又倡用归脾汤治疗十二指肠溃疡，那么，归脾汤可以治疗胃溃疡吗？ 我 是 这样回答的，“江老认为，胃溃疡与十二指肠溃疡虽同属消化性溃疡，但其疼痛及伴随 症 却 同 中有异。其一 ，同是久痛 、隐痛、喜按，胃溃疡疼痛常在食后半小时至 1 小时发作 ，俗称 '饱时痛’ ，夹杂 着 胃气不降的病机；而十二指肠溃疡疼痛常在食后3小时左右发作，俗称 '饥时痛’ ，夹 实者少。其二，初痛气结在经，久则血伤入络，故两种溃疡病均可产生便血，为脾虚不能统血之证 。但 胃 溃 疡常伴呕血，夹杂着胃气上逆的病机；十二指肠溃疡伴呕血者殊少。如是审同察异之后，就可对近人习用黄芪建中汤来治疗胃 溃 疡 病 做 一番反思了。江老认为，方中桂枝最能动血，故便血或呕血者应当慎用。而江老治胃溃疡之属脾胃虚寒 者 ，如 伴出 血，恒喜 用 归 脾 汤加炮干姜（寓甘草干姜汤及理中汤），且炮干姜又能止血；如不伴出血者，则用归脾汤加桂枝、白芍（寓黄芪建中汤）。”
同 时 ，江 老还强调，在使用归脾汤治十二指肠溃疡随症加减的时候，不要只看重单味药的功效和主治；一般不要按症状加减，而要针对病机，尽量从复方整体协同作用的高度来综合考虑。
例 如 ，兼肝郁者，加 柴 胡 、白芍（ 寓逍遥散）；疼痛明显或兼满闷者，加丹参（合丹参饮 ）；吞酸者，加乌贼骨、浙贝母（寓乌贝散）；便 血 即黑便者，加乌贼骨、白及、三七（寓止血散）；便血过多者，酌加红参；夹寒者，加炮干姜（寓理中汤）；夹热者，加牡丹皮、白芍；夹湿者，加藿香梗 、佩 兰；痞痛、嗳气者，加旋覆花、生代 赭 石（ 寓 旋覆代赭汤 ）；腹 满 者，加 厚朴 、法 半 夏（ 寓厚朴生 姜 半夏甘草人参汤）等 。大家可不要小看这些加减方法，如果我们把这些加减方法推广到其他方证中去，而彻底摒 弃 随 症 状加减的习惯，我们的医术就可能上一个档次。
再强调一次，运用任何方证时，我们都要尽量从全方整体协同作用 的 高度来综合考虑，按病机加减，而不是按症状加减。这是江老从陈 老 那里继承下来的，是陈鼎三及江尔逊学术思想和临床经验的精华之一，也是他们金针度人之处。
鸳鸯绣出从君看，要把金针度与人。这是陈老的遗愿，也是江老的遗愿。
最 后 让 我们记住“江尔逊归脾汤方证”的条文，“胃脘长期隐痛，喜 温 喜按，饥时加重，得食暂安者，心脾气血亏虚，不荣则痛也。健脾养心，补益气血，归脾汤主之”。
小结
“ 江尔逊 的方证对应观 ” ，是我在20世纪90 年 代 初 写的一篇文章 ，发 表 在《 光明中医》杂志上。那时姜维民教授是该刊的责任编 辑，也是台柱子，是他编发的，并在显著位置刊出。姜教授是经方大家的高足，他自然青睐 拙文 。
虽然这只是一个小题目 ，但是内涵非常丰富 。我这次有幸登上你们这个大雅之堂 ，干脆来个小题大做 。为什么 要小题大做？因为国内中医界有人误解 ，批评我搞 “对号入座” ，我又 不 好回应 。这 次 贵校给我 提供了这么好的机会 ，我就来个翻箱倒柜，全 面彻底，倾囊倒出 。请 你们来评一评，我是不是对号入座？明代才子袁中郎诗曰：“人生不得行胸臆，纵年百岁犹为夭。”我就有这种情结。
江老为什么要提倡方证对应呢？因为辨证论治不完美，有短板，有困惑，有捉襟见肘之时。辨证时如此，选方时也是如此。所以江老提倡用方证对应来弥补辨 证 论治的不足之处。那么，方证对应到底有什么优越性呢？江老认为，至少有两点，一是方证对应是准确运用经方 获 取 高 效的一条捷径；二是方证对应有助于发掘运用几近埋没的高效经方，如《古今录验 》续 命 汤 和侯氏黑散。
但是江老也很客观地认为，方证时应也不是 完 美 无 缺 的，一不小心就会堕入机械的死板的对号入座。为免此劫 ，江 老 大 力倡导辨证论治与方证对应相结合。江老方证对应独特之处，也是最出彩的地方，是主张将方证对应引申和推广到时方的广阔领域。这样，方证对应的用武之地就无限宽广了。
江老使用时方方证对应的例子有很多，我只 举 了 具 有 代表性的4 个 时方方证，即香附旋覆花汤方证、三仁汤方证、豁痰丸方证和归脾汤方证。如果我们能够 深 入 领 会 江老的思路 ，举一反三，则天下苍生幸甚矣！
俗 话 说，师傅引进门 ，修行在个人。