高建忠 | 肾虚脾困膀胱寒——淋证医案一则

李某，女，52岁。2007年11月26日初诊。

1周前突然出现尿频、尿急、尿痛，经西医诊断为急性泌尿系统感染，给予静滴抗生素7天，小便已无不适，尿常规化验正常。但腰困明显，小腹坠痛，畏寒乏力，纳食欠佳，大便尚调。舌苔薄白黏腻，脉沉细。证属脾肾不足，寒湿内困，阳气不得升浮。治以运脾升阳、温化寒湿为法，方用平胃散加味。处方：苍术9g，厚朴9g，陈皮9g，小茴香12g，续断15g，羌活3g，防风3g，车前子（包煎）15g，生甘草3g。4剂水煎服。

2007年11月30日二诊：药后诸症明显减轻，上方生甘草改为炙甘草，继服3剂。

2007年12月3日三诊：腰困已无，小腹无不适，精神、纳食明显好转，尚有畏寒，近2日时有咳嗽。舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细缓。患者每年冬季易出现反复咳嗽。证属阳虚寒凝。治以温阳散寒为法，方用四逆加人参汤加味。处方：制附子（先煎）12g，干姜6g，人参6g，细辛3g，五味子9g，炙甘草6g。5剂水煎服。

药后咳止，畏寒不明显。嘱服桂附地黄丸善后。

临证见部分“热淋”患者，起病后多首选西医、西药治疗，待转诊中医时，往往温热之证不显，而多可见到“肾虚而膀胱寒”。

按：对于淋证，中医有“五淋”之分，本病起病当属“热淋”。但就诊时已经使用抗生素治疗1周，“膀胱热”已转为“膀胱寒”，且凸显“肾虚”（《诸病源候论·诸淋病候》：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”）。临证见部分“热淋”患者，起病后多首选西医、西药治疗，待转诊中医时，往往湿热之证不显，而多可见到“肾虚而膀胱寒”。此时治疗，既不可因循清热利湿以治“炎”，也不可大温大补以治肾。前者易伤脾损肾致久淋不复，后者恐“灰中伏火”，诸症复起。本案首方着眼点在于寒湿，同时考虑到了脾运、脾升、肾虚及可能的湿热残余。药后腰困很快缓解，反证此腰困并非单纯由肾虚引起。三诊转为温阳散寒，善后转为温补肾气，整个治疗过程由治标始，治本终，次第井然。

首诊方用羌活、防风，为李东垣手法。或谓东垣治淋不用风药，《兰室秘藏·小便淋闭门》以通关丸治疗“不渴而小便闭”，清肺饮子治疗“渴而小便闭涩不利”，二方并未用到风药。其实，这两方为东垣治急、治标之用，非为治本而设。如治淋顾本，东垣必用升阳，因降泄之品只宜“暂用”、“从权”，“不可以得效之故而久用之”。况且，《内外伤辨惑论》中东垣治淋尚有补中益气汤加泽泻一法，并谓“非风药行经则不可”。