经方效捷，贵在化裁——咳嗽医案二则

案1　周某，女，40岁，2008年4月17日初诊。

主诉咳嗽1周，平躺较甚，影响睡眠，痰不多。伴见口干咽燥，胃脘不舒，周身窜痛，动则自汗。舌质淡红，舌苔薄白，脉缓。病起外感，杂药乱投，致营卫失和，肺失宣降，风邪残留。治以调和营卫、散风敛肺为法，方用桂枝汤加减。处方：桂枝9g，生白芍12g，僵蚕12g，蝉衣9g，射干15g，白果9g，炙甘草3g，生姜3片，大枣3枚。3剂水煎服。

药后诸症如失。

按：主诉咳嗽，见桂枝汤证，当用桂枝加厚朴杏子汤。但口干咽燥又非桂枝汤证。口干、咽燥、咳嗽、有汗，似温病，但舌不红，脉不动数，又非温病可释。组方伤寒方与温病药杂和，又芍药用量大于桂枝，且加白果，似有治杂病之嫌，驳杂不精，常为经方学者所不屑。但这样组方，经常很合临床，疗效常让人很是满意。

白果

《经方实验录》中说：“吾愿读经方者，皆当临证化裁也。”

近代伤寒大家曹颖甫在《经方实验录》中语重心长地说了这么一句话：“吾愿读经方者，皆当临证化裁也。”

案2　高某，女，65岁。2008年11月17日初诊。

间歇性咳嗽多年。每届冬季发作，天气转暖缓解。近20余天来咳嗽较甚，呈阵发性，痰黏不利，晚上影响睡眠。伴见晚上口干，进食后胃脘痞满，大便不调。舌质淡暗不荣，舌苔薄少而润，脉细弦。证属寒饮内停于肺。治以温化寒饮为法，方用小青龙汤加减。处方：生麻黄3g，桂枝3g，细辛3g，干姜3g，生白芍12g，姜半夏9g，五味子9g，橘红9g，枳实9g，射干12g，炙甘草12g。3剂水煎服。

2008年11月23日二诊：药后咳嗽明显减少，不影响睡眠。舌、脉同前。上方去枳实，加知母12g，白果9g。4剂水煎服。

药后咳止脘畅，痊愈。

叶天士在《温热论》中说：“舌淡红无色者，或干而色不荣者，当是胃津伤而气无化液也，当用炙甘草汤，不可用寒凉药。”

枳实

按：本案咳嗽，冬季屡发，晚上较甚，舌苔不腻，正虚不显，当为寒饮无疑，治疗首选小青龙汤方。但痰黏不利而非清稀，舌苔薄少而非水滑，加之晚上口干，进食后胃脘痞满，均非小青龙汤方证所固有。本案因胃脘不畅，易误从治疗中焦入手。也可因舌苔薄少而晚上口干，易误从治疗阴虚入手。

笔者接诊时，首先辨为肺家寒饮，选定小青龙汤方为主方。处方时，考虑到舌象舌苔少而舌质不荣，参合炙甘草汤方意，重用炙甘草（用量等同于麻黄、桂枝、细辛、干姜4药的总量）。叶天士在《温热论》中说：“舌淡红无色者，或干而色不荣者，当是胃津伤而气无化液也，当用炙甘草汤，不可用寒凉药。”因胃脘不畅，加用橘红、枳实，乃仿吴鞠通在《温病条辨》中所说“饮家反渴，必重用辛，上焦加干姜、桂枝，中焦加枳实、橘皮，下焦加附子、生姜。”因痰黏不利而晚上口干，考虑饮聚日久可生痰化热伤阴，且温燥之药也可助热伤阴，故多用白芍，加用射干。

二诊胃脘转畅，故去枳实；久咳而舌苔偏少，故加白果、知母。

作者：高建忠

编辑：釋慧祥