中国中医药科学院附属广安门医院刘志顺团队，近年来在针刺临床研究取得了非常了不得的成绩。
2016年9月，国际内科学第一刊，《内科学年鉴》（Annals of Internal Medicine，当年度影响因子为16.44）发表了一项在我国15家医院开展的随机平行对照大型中医针灸临床研究，共计1075名患者参与，历时4年，证明针灸在治疗慢性严重功能性便秘（Chronic Severe Functional Constipation，CSFC）方面具有明显优势。刘志顺为第一作者。
接着一发不可收拾，该团队于2017年6月在国际四大医学期刊之一的 JAMA发表 电针减少女性压力性尿失禁漏尿的随机临床试验。这篇 JAMA 论文是 我国针灸学者目前发表的最具国际影响力的论文之一。刘志顺为第一作者。
5年过去了，刘志顺团队的文章，如今再次刊登在《内科学年鉴》，而该刊的影响因子已经从5年前的16上升到21。今日，我和大家再次和大家分享这篇文章，来看看这篇文章值得我们学习的地方在哪里？
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针灸，属于我国传统医学，包括针法和灸法，其中针法是通过将针刺入身体内的各个“穴位”达到治疗的目的。针灸作为镇痛的辅助疗法，在改善和预防疼痛痛复发等方面具有悠久的历史，之前国内外也有不少随机对照研究报道针灸在治疗疼痛方面的作用。2021年8月17日，中国中医科学院广安门医院刘志顺教授联合东直门医院、华西医院等十家三甲医院，在《 内科学年鉴》 （Annals of Internal Medicine）（IF=21.317）发表了题为：Efficacy of Acupuncture for Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome：A Randomized Trial 的研究论文。这项多中心随机试验表明，与假治疗相比，8周内进行20次针灸治疗可更大程度地改善中重度慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合症（CP/CPPS）的症状，且治疗效果持续了24 周以上。
研究团队招募了440名患有中重度慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合症 （CP/CPPS）的男性患者，通过中央随机系统分配到针刺组和假针刺组，均接受8周20针次的治疗，以评估针灸对改善症状的长期疗效。研究的主要结局指标是基于慢性前列腺炎症状指数（NIH-CPSI）评价，如果参与者在第8周针灸治疗结束时和第32周时慢性前列腺炎症状指数比基线水平降低了至少6分，则该治疗被认为是有效的。因此该研究是双结局指标！统计结果表明，与假治疗组相比，针灸治疗组有更大比例的参与者报告症状显著或中度改善。在第8周，针灸治疗组和假治疗的症状改善比例分别为60.6%和36.8%，差异有统计学意义（率差 21.6 [95%CI, 12.8 to 30.4 ]; aOR=2.6 P < 0.001）.在第32周时，针灸治疗组和假治疗组的症状改善比例分别为61.5%和38.3%（率差 21.1 [95%CI, 12.2 to 30.1 ]; aOR=2.6 P < 0.001）。针灸治疗组和假治疗组分别报告了20起 （9.1%）和14起 （6.4%）不良事件，没有报告严重不良事件。因此可以表明，与假治疗相比，在8周时间里进行20次针灸治疗对中重度 慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合症（CP/CPPS）的症状有更大改善效果，治疗后24周时该效果仍然持久。我已经不止一次地解读过针灸临床试验文章，觉得每一篇都值得报道！这篇也是如此，应该说，它是非常值得研究和学习的文章。在中国的原创临床RCT论文中，有两大派，第一是恶性肿瘤领域的临床研究，近年来成果精彩纷呈，他们是生存分析派，清一色采用生存分析方法；另一派是重复测量派，其中针灸临床研究是非常重要的组成部分，他们采用的都是重复测量一系列方法！我喜欢重复测量派的文章。这和我比较擅长这块的统计方法有关。P: 研究对象，440名患有中重度慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合症 （CP/CPPS）的男性患者。I & C:干预组和对照组： 研究对象以分层区组随机地分为针刺组和假针组。所谓假针组，即安慰剂。这是针刺临床试验发表高质量文章的对照的不二选择，通俗来说，没有假针，别想去发好文章。我们重点要关注的是它的结局指标，尤其是主要结局。我看文章，从哪里开始看起？从结局指标开始，会提一系列的问题：然后我会构思我的统计学方法，比如主方法是什么？缺失值怎么填补？多重比较怎么处理？效应值是OR、RR、HR还是率差或者均差？最后，如何去表达结果？我建议诸位今后去学习别人的临床试验文章，首先就去厘清作者的主要结局指标是什么！很显然，刘志顺团队对于研究设计方案的设计已经捻熟于心。研究的主要结局指标是基于慢性前列腺炎症状指数（NIH-CPSI）评价，这个定量指标，如果以定量数据直接作为结局指标，那么采用比如t检验，协方差分析之类；而本研究是重复测量，可能考虑广义估计方程或者混合效应模型。不过作者针对这个指标，设计了另外一个主要结局，如果参与者在第8周针灸治疗结束时和第32周时慢性前列腺炎症状指数比基线水平降低了至少6分，则该治疗被认为是有效的。 意思是，第8周根据得分改善情况，评价治疗是否有效；第32周也要评价治疗是否有效。那么研究主要结局一下子变成了两个二分类结局。那么改用什么方法呢？第一分类结局应该采用卡方或者logistic回归分析，计算OR值，而作者是双结局，存在多重情况，可能要采用一定方法控制假阳性率（一类错误）果然，作者在统计学方法中写明用了logistic回归方法（广义混合线性模型）：那么，如何采用相应的方法控制假阳性呢，比如Bonferroni法？作者说不用，因为我们的研究只有8周，32周两个时间点的效果都是有效，才被针刺有效，所以假阳性率不高，所以无需控制。注：两个时间点的OR值置信区间都不包括1，说明P均<0.05, 因此针刺结果阳性任何高质量文章，都要应对缺失数据。可以下面的流程图可以看出，该文章采用了意向性分析集，所以包括了所有440人，但超过10%的随访缺失！数据缺失怎么办? 作者有两种方法应对，第一，所有失访的人被认定为无效结局（因为无效，他们就不再参与实验了）；第二，作者采用主分析方法是混合效应模型，可以非常从容应对缺失数据。
次要结局指标可以“投机取巧”。很多人觉得临床试验次要结局指标要想办法花精力多测几类 。但是该文不是这么做的，而是在同一类的测量指标做足文章。我上文讲过，本研究的主要结局指标是基于慢性前列腺炎症状指数（NIH-CPSI）评价，基于NIH-CPSI得到二分类的研究结局。那么NIH-CPSI还能用么？还能用，可以演化出更多的次要结局：（1）NIH-CPSI前后得分差值作为次要结局（定量）（2）NIH-CPSI本身是多个维度的，那几个维度分别作为次要结局。因此我们可以看下表次要分析结果，该文半数的次要结局指标都是由NIH-CPSI演化而成的，这样的"投机取巧"值得推荐吗？强烈推荐！多个次要结局指标多重比较怎么办？多个次要结局指标多时间点分析，肯定也会增加一类错误的概率呀！怎么办？凉拌！所以作者干脆说，这个结果是探索性的，没啥太大意思“No adjustment was made for multiple comparisons; therefore, secondary outcomes should be interpreted as exploratory ”。这不是耍流氓吗？行不行？ 非常可行，大多数临床试验论文对待次要结局指标都这么干，只要这句话，就万事大吉！还有个非常令人佩服的细节！ 作者采用的主要统计学方法是logistic回归，logistic回归是计算OR值的，同时，它又是干预组和对照组两个有效率的比较，率的比较可以算率差。文章中，作者也计算了率差，但是文中用了一个词：post hoc analysis，事后分析。作者意思是，这个率差得到不是我在方案设计的时候就拟定的，是数据分析时候突然想增加的，所以是事后分析结果。这个事后马后炮分析，估计会感动审稿人，瞧这篇文章做的多么严谨！！！ 我怎么感觉这个项目的统计分析师是妥妥的心机男呀 ！郑老师是一名纸上谈兵的老师，临床试验没有经历多少，兵书（好文章）看过不少，我通篇看到这个文章的结局指标的时候，脑子里构思的统计分析方法和写作规范，居然全部在这篇文章中一一得到对应。这篇文章几乎所有的统计分析与写作细节一应俱全！好文不过如此！作者团队有强大的统计支持团队，并且具有丰富的经验。有些小细节真实让人叹为观止，赞叹不绝！中医科学院刘志顺团队坚持数十载，用一篇篇顶级的针刺论文来证明祖国医学的厉害之处！其背后，是一支非常给力的统计团队！
诸位，有兴趣，可以研读下这篇文章的一些细节。一个好研究，从研究结局的设定开始，按照临床试验CONSORT写作指南，既规范又优雅地将它如实报告出来！本公众号作为医学数据分析公众号，提供一些免费医学统计学学习资源下载，欢迎点击下载。
