肺炎支原体肺炎（MPP）通常为自限性，但部分患者尽管已使用大环内酯类抗生素治疗，仍会出现临床或影像学恶化，进展为难治性 MPP。
肺炎支原体（MP）的快速实验室诊断和重症病例治疗方案的抉择仍是主要挑战，血清生物标志物在 MPP 诊治中对重症 MPP 的预警作用越来越受重视。
本篇文章主要介绍血清炎症介质在儿童 MPP 诊断及评估中的应用价值。
MPP 患儿的实验室检查发现不具特异性，血清炎症标志物水平的变化可在一定程度上反映 MPP 疾病发生发展的进程，其在 MPP 诊治中的的评估作用越来越受到重视。常用感染相关炎症反应标志物有 C 反应蛋白（CRP）、铁蛋白、降钙素原（PCT）、血清淀粉样蛋白 A、IL、肿瘤坏死因子（TNF)-α 及血管细胞黏附分子等，凝血功能标志物有 D-二聚体、纤维蛋白原等。LDH 作为支原体感染重要的肺组织损伤标志物，对评估病情严重程度和指导治疗方案选择也有重要意义。CRP 是一种急性时相反应蛋白。正常情况下，血清中含量极少，机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症刺激后由肝脏大量合成，可在 4～6 h 内迅速增多，主要生物学作用为激活补体系统和其他促炎过程，可作为疾病急性期的衡量指标。1. SMPP 患者 CRP 水平明显升高。当 CRP ＞ 36 mg/L 时应注意重症可能。2. CRP 还可作为难治性肺炎支原体肺炎（RMPP） 对使用常规剂量糖皮质激素治疗无效的预测因素之一 。3. SMPP 患者血清 CRP 水平在治疗后明显降低，提示监测其水平变化，对病情评估具有指导意义。4. CRP ＞ 19.5 mg/L 应警惕该 MPP 可能为 RMPP。CRP 是可明确预测大环内酯类抗生素效果的指标，CRP 超过 40.7 mg/L，大环内酯类抗生素治疗效果差。1. ESR 在疾病进程中变化不如 CRP 敏感，当病情加重或好转时，ESR 变化相对缓慢，而 CRP 水平变化迅速。2. 当临床考虑有支原体感染但无支原体感染直接证据，若 ESR 明显升高而临床又无细菌感染表现时，需高度警惕 SMPP 的可能。3. 鉴于 ESR 恢复较慢，不宜作为判定疗效的指标。PCT 升高对于感染具有高度特异性，有助于在自身免疫性疾病患者中区分感染与其他炎症刺激。PCT 可作为预测 RMPP 发生的潜在生物标志物，与 LDH 有协同作用。铁蛋白是一种急性期反应蛋白质，属于协调细胞防御抗氧化应激和炎症的蛋白家族成员。当感染和炎症发生时，血清铁蛋白可升高, 铁蛋白可由活化的巨噬细胞产生的 TNF-α 诱导产生。铁蛋白升高提示 TNF-α 产生过量，TNF-α 作为一个重要的凋亡因子和细胞毒性标志物，可促使细胞凋亡，血清生物酶如天冬氨酸转氨酶、LDH 和肌酸激酶增高表明细胞凋亡增加。SMPP 患者血清 TNF-α 水平增高，铁蛋白和血清 LDH 的水平与肺炎的严重程度相关，并支持开始糖皮质激素治疗。TNF-α 的水平可能在感染过程中偶尔升高，因此铁蛋白是否与 MPP 严重程度直接相关仍存在争议。D-二聚体是纤维蛋白溶解过程中产生的纤维蛋白降解产物，在血凝块不断形成和转化过程中其水平会升高。D-二聚体水平有助于评估 MPP 相关高凝状态风险的可能性，D-二聚体水平增高可反映血栓栓塞性疾病的严重程度，但尚未确定各项测定方法的最佳界值。高凝状态是引起血管栓塞的主要原因。 研究表明，SMPP 患儿的 D-二聚体水平明显升高，且与病情的严重程度相关。血栓形成后的临床表现可能没有太大的特异性，早期识别十分重要。当 D-二聚体 ＜ 0.5 mg/L 时，患者病死率较低且预后较好。当 D-二聚体升高，特别是＞11.1 mg/L 将有助于血栓形成的早期诊断。当 D-二聚体 ＞ 0.93 mg/L 时，预测胸腔积液的敏感性为 80.6%，特异性为 60.5%。研究表明，D-二聚体的水平越高，发生胸腔积液的可能性越高。D-二聚体与肝功能异常也有相关性, 当 D-二聚体 ＞ 2.1 mg/L 时，预测肝损伤的敏感性和特异性分别为 93.3% 和 72.7%。LDH 是一种催化丙酮酸氧化为乳酸的酶，几乎存在于所有细胞的细胞质中，当细胞溶解或细胞膜受损时，LDH 被释放到细胞外空间, 引起外周血 LDH 水平升高。作为非特异性炎症标志物，血清中的 LDH 水平反映细胞膜损伤程度，细胞膜损伤后 LDH 从细胞质中释放出来，可用于监测细胞和组织损伤。LDH 可作为 RMPP 应用糖皮质激素治疗的标志物。多项研究表明, 总 LDH 水平升高范围为 379～480 IU/L，且总 LDH 的最佳临界值为 408 IU/L 的敏感性为 75.0%，特异性为 72.3%，LDH 是儿童发生 RMPP 的独立危险因素，但目前对于 LDH 预警 RMPP 发生的临界值尚未达到共识。也有研究发现 BALF 中 LDH 活性升高对于肺部疾病、肺实质细胞和/或局部炎症细胞浸润（包括肺泡巨噬细胞和中性粒细胞）的评估作用更有意义。
近期有学者对 LDH 同工酶在 SMPP 的诊断意义进行了研究，发现 RMPP 患儿血清 LDH4 和 LDH5 水平高于对照组，鉴于支气管肺泡灌洗液中 LDH 同工酶谱存在差异，主要表现为中性粒细胞（高 LDH5）和巨噬细胞（高 LDH3）。
LDH5 主要来源于中性粒细胞而不是肺组织或肺泡巨噬细胞，提示中性粒细胞介导的免疫反应在 RMPP 发生机制中起重要作用，LDH 同工酶 LDH4 LDH5 可能是一个很好的 RMPP 的生物标志物，临床应用分析优于细胞因子检测，可行性强。
建议 LDH 可作为初始 RMPP 的指标，LDH 水平可作为 MPP 严重程度和糖皮质激素治疗必要性的替代指标。1. RMPP 患者血 WBC 水平较轻症组明显升高。2. SMPP 患儿支气管肺泡灌洗液中中性粒细胞百分比显著高于轻症 MPP 患儿；SMPP 急性期较恢复期中性粒细胞百分比明显降低。3. 有研究显示,WBC > 12.3 × 10^9/L、中性粒细胞 > 73.9%，且同时 D-二聚体 > 1 367.5 μg/L 是 SMPP 致坏死性肺炎的危险因素。近年关于 MP 感染导致血小板（PLT）计数改变的报道多见，但观点不一。研究发现，MPP 患儿血小板增多症发生率高, 婴幼儿 MPP 发病早期 PLT 即可出现显著升高,SMPP 患儿的 PLT 显著增高，为 SMPP 的独立危险因素。MP 感染是导致患儿发生特发性血小板减少性紫癜的因素之一, 且 MP 感染后机体免疫反应增强可出现血小板减少症，可能与 MP 感染引起抗血小板抗体的产生相关。MP 血清生物标志物的作用仍有限，区分轻重症病例、确定肺内外合并症的发生及 SMPP 发生的异质性和复杂性，使得目前早期诊断预警仍面临巨大挑战。监测 MPP 患者血清生物标志物，不仅有助于确定 MPP 合并症的发生机制，如高凝状态 (D-二聚体等)，且有助于选择特异性的预防和治疗策略。同时，血清生物标志物的动态评估，对 MPP 临床转归有预警作用，还可预测 MPP 发生早期并发症的风险，有利于临床医师尽早进行干预性治疗。鉴于几种血清生物标志物的敏感性与特异性都不足，在临床工作中需结合临床表现和影像学特征综合判断 RMPP 的严重程度，不宜以单一指标的变化来决定诊疗方案。作者：邹映雪
作者单位：天津市儿童医院（天津大学儿童医院）呼吸二科 300074
本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2021,36(16):1209-1214
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