一文理清「共济失调」的诊断与鉴别诊断

共济失调是指肌力正常的情况下运动的协调障碍，表现为肢体随意运动的幅度及协调发生紊乱，以及不能维持躯体的姿势和平衡。共济失调是一种症状，准确诊断和鉴别诊断对于神经科医生尤为重要！

共济失调定义与分类

共济失调（ataxia）是因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调，而并非肌无力，可累及四肢、躯干及咽喉肌，引起姿势、步态和语言障碍。

根据部位及临床表现分为：感觉性共济失调、前庭性共济失调、小脑性共济失调、大脑性共济失调。笔者将具体共济失调解剖结构及临床特点总结如下（图1）。

图1：共济失调解剖结构及临床特点

根据病因分为：获得性共济失调、遗传性共济失调、非遗传性退行性共济失调。

一

获得性共济失调

获得性共济失调指有明确病因导致的共济失调，多数可以进行治疗，因此，临床需要对其进行精确地诊断与鉴别诊断。获得性共济失调主要包括以下9种病因，具体来看：

1.中毒性小脑变性

酒精性小脑变性（ACD）：最常见，影响上前方小脑蚓部及附近大脑半球脑皮质，表现为严重共济失调，CT及MRI可见小脑萎缩。

Wernicke脑病：为严重的维生素B1缺乏导致的急性或亚急性共济失调，除共济失调外，还有复视、周围神经病变、精神异常等。

还有锂、苯妥英钠、胺碘酮、甲苯、氟尿嘧啶、环孢素、铅、汞等中毒引起共济失调。

2.免疫介导小脑变性

副肿瘤性小脑变性（PCD）：常见小细胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌、霍奇金淋巴瘤。大部分病例中共济失调优先于肿瘤发生，可以查相关抗体。

自身免疫甲状腺炎相关激素反应性脑病：表现为认知改变、共济失调、震颤、肌阵挛。甲状腺过氧化物酶高滴度、激素治疗快速改善。

抗谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体共济失调：多与胰岛素抵抗有关，检测依赖抗体。

多发性硬化（MS）。

3.获得性维生素缺乏性共济失调

脊髓亚急性联合变性：维生素B12缺乏，双下肢深感觉障碍，感觉性共济失调。

获得性维生素E缺乏：以胃肠道疾病吸收不良引起，表现为步态、姿势协调不能，构音障碍及腱反射消失。

4.表面含铁血黄素沉着症

游离铁及含铁血黄素在脑和脊髓软脑膜及软脑膜下结构沉积导致小脑皮质、耳蜗神经、大脑皮质、脊髓的损害，以进行性小脑共济失调、听力损害及脊髓损害为表现。各种原因引起的反复蛛网膜下腔出血为其主要原因。

5.中枢神经系统感染引起的共济失调

急性小脑性共济失调：多见于儿童，发病前有上呼吸道感染病史，表现为全小脑综合征，预后良好。

脊髓梅毒：有感染史或冶游史，表现为深感觉障碍、双下肢闪电样疼痛及腱反射消失，可有阿-罗瞳孔。

人体免疫缺陷病毒（HIV）感染：多由机会感染或者中枢神经系统淋巴瘤引起。

克雅氏病（CJD）。

小脑脓肿：多为中耳炎并发症。

6.头颈部血管性病变

小脑出血、梗死。

椎动脉狭窄或闭塞引起的供血不足。

7.感觉神经元病

为脊髓后根神经节与三叉神经第一级感觉中枢神经元原发损害所致。

8.氨基糖苷类抗生素

链霉素、庆大霉素、妥布霉素等，停药后逐渐好转。

9.肿瘤

二

遗传性共济失调

遗传性共济失调约占神经遗传病的10%-15%，临床表现为平衡障碍、姿势协调运动障碍、步态不稳、构音障碍、眼球运动障碍等，可伴有复杂的神经系统损害，如锥体系、锥体外系、视觉、听觉、脊髓、周围神经损害等。

根据遗传方式分为：常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X连锁遗传、线粒体母系遗传。

1.常染色体显性遗传

脊髓小脑性共济失调（SCAs）

具有高度遗传异质性和临床变异性。

首发症状行走不稳，逐渐出现言语欠清。

阳性家族史，动态突变类型可引起遗传早现，家系中经常出现后代发病年龄提前，疾病进展较上一代更快。

部分SCA患者没有明确的家族史，可能的原因包括：（1）患者与父母离散（如被收养者）；（2）父母在发病年龄以前因故死亡；（3）父母为轻症患者或中间型患者，不自觉有病（经细致查体及基因检测可明确）；（4）亲代与子代的表型差异大，不被认为是同一疾病：（5）患者出现了新生突变。

不同分型的SCA临床表现特征见图2-4。

图2：SCA分型

图3：SCA分型

图4：SCA分型

2.常染色体隐性遗传

Friedreich共济失调

临床表现：下肢共济失调、深感觉障碍、肌肉萎缩、脊柱畸形、弓形足，可伴有白内障、耳聋、视神经萎缩、心肌病、糖尿病。

致病基因：9q13-q21.1，编码frataxin（X25）。

共济失调伴选择性维生素E缺乏症

临床特征：类似Friedreich共济失调，伴有维生素E缺乏。

相同点：共济失调、构音障碍、下肢无力、深感觉减退、腱反射消失、病理征阳性。

不同点：心肌病变少见，无糖尿病或糖耐量异常；部分病例出现头颈运动缓慢、肌张力障碍、视网膜色素变性等。

致病基因：定位于8q13.1-q13.3，编码a-生育酚转运蛋白。

共济失调伴眼动失用症

临床特征：共济失调、腱反射减弱或消失，眼动失用，不存在眼肌麻痹、血白蛋白减少，甲胎蛋白增高，胆固醇增高，肌酸激酶增高。

共济失调伴毛细血管扩张症

临床表现：儿童期起病、小脑共济失调、结膜毛细血管扩张、免疫缺陷，90%患者出现舞蹈手足徐动和（或）张力障碍。

β脂蛋白缺乏症

临床表现：

脂吸收障碍：极低密度脂蛋白（VLDL）和低密度脂蛋白（LDL）缺乏，胆固醇和甘油三脂重度降低，脂溶性维生素缺乏。

棘红细胞增多症：红细胞外膜磷脂和鞘磷脂增多，外形改变，变形能力下降，溶血性贫血。

视网膜色素变性。

神经系统表现主要有步态共济失调、眼震、构音障碍、腱反射消失、深感觉障碍。

3.X连锁遗传

脆性X相关震颤/共济失调综合征

伴随X染色体上一个简单的三核苷酸基因序列（CGG）的扩增，导致一种称为FMR1的蛋白无法在体内表达。

常发生于男性，进行性共济失调伴明显的震颤，也伴认知功能下降，帕金森病，神经变性和自主活动障碍。

MRI表现为：齿状核外侧高密度影，幕上白质异常信号，脑萎缩。

4.线粒体遗传

共济失调是线粒体病中枢神经系统受累的最常见的症状之一。包括：肌阵挛性癫痫伴肌肉破碎红纤维（MERRF）、线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征（MELAS）、神经病共济失调和色素性视网膜炎（NARP），确诊需各自基因突变检测。

三

非遗传性退行性共济失调

1.多系统萎缩

多系统萎缩（MSA）是一组原因不明、累及锥体外系、锥体系、小脑和自主神经系统等多部位的神经系统变性疾病。MSA主要有下面四种临床特征：

（1）自主神经功能障碍或排尿功能障碍；（2）帕金森病样症状；（3）小脑性共济失调；（4）锥体束功能障碍：表现为巴氏征阳性、腱反射亢进。

MSA的诊断主要依靠详细的病史和典型的临床表现，具体诊断思路见图5。

图5：多系统萎缩的诊断思路

2.病因不明的散发成年发病的共济失调（SAOA）

对于散发性成人起病型共济失调，在仔细排除导致共济失调的各种获得性病因、遗传性病因、多系统萎缩之后，可做出不明原因的散发性成人起病型共济失调（SAOA）的诊断，诊断流程如下（图6）。

图6：SAOA诊断流程