中气为王：彻底弄懂脾胃的病机原理治法

脾胃的生理

1.脾胃是元气之本 认为元气是健康之本，而脾胃则是元气之本，比先天命门真阳更为重要。因为命门真阳虽为先天之本，生命之根，是人由胚胎生长发育成人的原动力，但既生之后，人体的生长发育，一切生理活动，就全靠脾胃水谷精气以维持，故《内经》有“人受气于谷”和“得谷者昌，失谷者亡” 的定论。失天禀赋再足，若没有后天脾胃的充养，就难以维持生命。因此，在既生之后的生命活动中，脾胃占有更为重要的地位。

2.脾升是升降运动的关键 人体是一个“小宇宙”。在这个“小宇宙” 中，与自然界一样存在生生不息的升降浮沉运动。而在人体内的升降浮沉运动中，最重要的就是脾胃的升清降浊。在脾胃的升降问题上，先生指出，脾升是维持人体正常生理活动的关键。认为前人所谓人有胃气则生，无胃气则死的胃气，就是指脾的升发之气。如果脾气不能升发，反而下陷，则水谷不能运化，气血生化无源，五脏六腑失养，元气就会亏乏和消沉，生机也就不能活跃如常，而发生种种病变。这就是李东垣提出的“内伤脾胃，百病由生” 的理论依据，而升发脾胃阳气，也就成为李氏《脾胃论》的理论核心。但是，先生对李氏独重脾升之论，认为不够全面。

因为在人体升降浮沉的生理活动中，脾升和胃降相辅而成，是必须并重而未可偏执的，是一个矛盾的两个方面，只不过脾升是矛盾的主要方面而已。

脾胃的病理

1.气火关系失调 人体生命活动全靠气来维持，气足则健康，气虚则病作，故《内经》有“正气存内，邪不可干”和“邪之所凑，其气必虚”之说。而气虚病作的关键则在于脾胃中气受到损伤。李东垣创立阴火说，其基本论点即“火与元气不两立，一胜则一负”，首次把《内经》 “壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气” 的理论引申到脾胃气虚与阴火随生的关系中来。但是，李氏却未能把脾胃气虚与阴火随生的机理阐述明白，而只是一再强调 “脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气”，“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”，“脾胃虚则火邪乘之而生大热”等等。可见李氏虽然发现了脾胃病理中气火关系失调这样一个重大问题，但仅停留在知其然而不知其所以然的地步。先生有鉴于此，对阴火产生的机理、气火关系失调的所以然，进行了深入的研究。

他说，气有余而化火，乃属一种实性亢奋，可称之为实火，多见于新病壮实之人，例如外感病的实热证；气不足而生热，乃属一种虚性亢奋，可称之为虚火，多见于久病虚弱之人，例如内伤病的虚热证。在虚热证中，因阴虚而导致阳亢的阴虚热证为其常，因气虚不能内守，向上向外浮越而显露出虚阳亢奋之象的气虚热证为其变。但这种虚阳亢奋，是因脾胃气虚而向上向外浮越所致，它和少阴阴盛格 (戴) 阳证是因心肾阳衰而向上向外浮越的虚阳亢奋又同中有异，不可混淆。

脾胃气火关系失调的病理状态，除上述气虚阴火亢盛外，还有一种气郁阴火亢盛之证。前者先生名之曰“阴火虚证”，后者名之为“阴火实证”。阴火实证的产生，缘由阴邪(外感寒湿，或内伤生冷，或忧思郁结等) 郁遏阳气，令阳气不得发泄而出现的“火”象。这种“火”象，既不同于气有余而化火的实性亢奋之象，又有异于阴亏或气虚而生热的虚性亢奋之象，此种郁火，只须宣散，解其郁闭，令“火”得以发泄则愈。

上述阴火虚、实证，东垣虽均有涉及，但终因语焉不详而难以领会。先生将其条分缕析，使之合于规范，令人耳目一新，说理浅显，易懂易学，便于掌握运用。

2.升降运动失常 脾胃居于中焦，是人体气机升降运动的枢纽。脾胃健运，就能维持如《内经》所说的“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑” 的正常升降运动。若脾胃气虚，升降失常，则内而五脏六腑，外而四肢九窍，都会发生病变。因而脾胃升降失常，是脾胃病理的又一重要方面。它可以引起上、中、下三焦及其所络属的脏腑的各种病症。举例来说：

脾胃升降失常，直接引起中焦不和，而现脘腹痞满胀痛之症，就是因为脾不升清，胃不降浊，中气壅滞不通所致，脾气不升而反下陷，常见神疲肢倦而嗜卧或久泄不止而脱肛；胃气不降而反上逆，常见呕恶嗳气而不思饮食。

脾胃升降失常，间接引起上焦不和，或在肺而现咳喘痰多之症，就是由于“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾虚不能运化水谷变成精微上输于肺，反而化生痰湿上泛于肺，使肺气宣降不利所致。或在心而出现失眠之症，就是由于“胃不和则卧不安”，胃之浊阴不降，循胃络通心而上扰心神，或由于脾虚气血生化无源，血不养心而心神不安所致。

脾胃升降失常，间接引起下焦不和，或在肝而现胁痛满闷之症，就是由于脾虚失运，脾气壅滞以致肝失疏泄所致。

即使先因肝郁，也终必传脾，而应以治脾为主。或在肾而现腰痛浮肿之症，就是由于脾虚生湿，湿聚成水，水湿困肾所致。

先生认为，李东垣对脾阳不足，不能主升，湿土病现的病机论述较详，而对胃阴不足，不能主降，燥土病现的病机论述较少。后世叶天士有鉴及此，提出脾胃分论，创养胃阴法以弥补东垣升脾有余而降胃不足之缺憾。先生对此，善能兼收并蓄，以形成完整的理论体系。

脾胃病变的治法方药

先生认为，在讨论脾胃病变的治法方药时，不仅要注意到脾胃阴阳两个方面，也要同时注意到脾胃与肺、心、肝、肾四脏的相互影响，为此，先生拟定脾胃寒热虚实证治要点如下：

1.脾胃寒热实证治

(1)脾胃寒实证治：多因内外淫邪的寒湿犯中，脾胃为其所困。以致中气失运，而脘腹胀满疼痛拒按，呕恶不思饮食，大便溏泻，舌苔白腻润滑，脉迟紧等症的，宜用香砂平胃散以温运中气，祛寒燥湿；若兼见嗳腐吞酸、口淡恶食等寒滞症的，则宜加山楂、六曲、谷麦芽、鸡内金等以温消食积。若因寒饮留中，而见脘腹痞满，水声沥沥，时吐痰水，舌苔白滑，脉弦迟等症的，宜用小半夏加茯苓汤加枳实、陈皮、桂枝等以温中逐寒饮。若因久痢沉寒痼冷内结，而现腹胀满痛拒按，下痢白冻而里急后重，甚至大便不通，舌苔白腻。脉沉弦迟等症的，则宜用温脾汤（四逆汤加人参当归大黄芒硝）加减以温下寒积。若因寒凝血瘀而现脘腹硬痛固定不移，舌有青紫瘀斑，脉涩等症的，宜用手拈散（元胡灵脂香附没药各等分）加桂枝、乳香等以温化瘀血。

(2) 脾胃热实证治：多因内外淫邪的湿热或燥热犯中，如太阴湿温的三仁汤证、连朴饮证和阳明燥热的白虎汤证、承气汤证等。若因胃火上炎，以致口疮、牙龈肿痛，甚至吐衄血的，宜清胃散或泻心汤以清泄胃火。若因热滞中阻，而现脘腹胀满疼痛拒按、不大便、嗳腐吞酸、口苦恶食、舌苔黄腻、脉滑数等症的，宜用保和丸合小承气汤等以清导食积。若因浊痰凝聚，而现心下痞满、不食不饥不便、舌苔黄腻、脉滑数等症的，宜用半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草，加枳实、杏仁辛开苦降以化浊痰。

若因热痰胶结，而现心下硬满疼痛拒按、舌苔黄腻、脉滑数等症的，宜用小陷胸汤加枳实等以清化热痰而宽中下气。若因水热内结，而从心下至少腹硬满疼痛不可近手、舌苔黄腻、脉弦滑数等症的，宜用大陷胸汤或十枣汤以逐水热。若因瘀血蓄积肠间，而现少腹硬满、大便不通、小便自利 (或不利)、如狂甚至发狂等症的，宜用桃仁承气汤或抵当汤以下瘀血。若因热结血瘀现脘腹硬痛固定不移、舌有紫红痰斑、脉涩等症的，宜用失笑散加丹参、赤白芍、乳香、没药、桃仁、红花等以清化瘀血。若因瘀血内结于脾，而现胁腹痞块的，宜用鳖甲煎丸以活血化瘀消痞。

至于因脾胃内蕴湿热而生虫的，多见脐腹时痛时止，口吐清涎，夜寐；齿，肌瘦面黄有斑点，唇内有白点，舌苔花剥等症，一般可用化虫丸以驱虫止痛；但病性属寒而伴有舌淡苔白、脉迟等症的，宜用理中安蛔汤；病性属热而伴有舌红苔黄、脉数等症的，宜用连梅安蛔汤；病性属寒热虚实错杂而伴有渴不欲饮、饥不欲食、舌苔白黄相兼等症的，宜用乌梅丸。

2.脾胃寒热虚证治

(1)脾胃虚寒证治：属于脾胃气虚的，多见神疲肢倦、少气懒言、不思饮食、肌肉消瘦、胃痛喜按喜温、舌质淡红、脉缓弱等症，宜用香砂六君子汤以健脾益气，温胃祛寒。若因脾气虚导致阴火旺，而现久泻不止，久热不退、烦渴不思饮食，神疲肢倦、少气懒言、脉数而虚大或细弱等的，则宜用补中益气汤补脾气以降阴火。或因脾气下陷以致脱肛的，亦宜用补中益气汤升举脾气以收脱肛。若因脾气虚不能统血而见大便下血不止的，则宜用归脾汤以补气摄血。

若因脾气虚不能摄精而见膏淋或白带淋漓等症的，都可用参苓白术散加减以补气摄精止带。若由脾气虚发展成为脾胃阳虚的。除现有上述脾胃气虚证外，还多现有身寒肢冷、脘腹冷痛喜热按、时吐清水、大便溏泻、舌质淡白、脉沉迟弱等症，宜用附子理中汤温补脾阳以化寒湿。

(2) 脾胃虚热证治：本证是因脾胃阴液不足所致。多见胃中灼热、饥而食难下咽、咽干口燥、或胃中热痛而大便干结难下，舌质干红或舌心光剥、脉细数等症，宜用益胃汤或增液汤等滋养脾胃阴液以清热润燥。

若属于脾胃阴阳气液两虚的，则多同时现有上述寒热虚证，如胃中热痛而大便溏泻，或胃中冷痛而大便燥结，或舌红苔黄而脉迟缓弱，或舌淡苔白而脉弦细数，等等。投药稍偏，即难接受，一般宜用资生丸等平补脾胃法以稳步取效，不可急躁图功。

脾胃病与肺、心、肝、肾有关，例如：脾胃病涉及于肺的，由于“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，因脾虚生痰泛于肺，而现咳喘痰多、不思饮食、神疲肢倦、大便溏泻等症的，宜用六君子汤以健脾化痰为主。脾胃病涉及于心的，常见胃不和而卧不安，宜用半夏秫米汤或温胆汤以和胃安神。

脾胃病涉及于肝的，常见土虚招致木克的腹中急痛而脉弦等症，宜用小建中汤以培土制木。脾胃病涉及于肾的，常见腰冷痛而沉重等症，宜用甘姜苓术汤以培土制水。由于脾为后天之本，在五脏六腑中占有极其重要的地位，所以无论脾胃病影响到其他脏腑，或其他脏腑病影响到脾胃，只要症见肌肉消瘦、不思饮食、消化功能日差，气血日见衰竭，都必须以健补脾胃为主。否则，脾胃一败，就难以救治了。前人所谓“有胃气则生，无胃气则死”，确有至理。李东垣著《脾胃论》是大有贡献的。

临床运用举隅

1.补法的临床运用 脾胃方面：夏某，男38岁。久患十二指肠球部溃疡，饥时痛作，喜热畏冷，午后尤甚，嗳气、矢气则舒，胃纳减退 (只能少进软食)，大便溏泄，脉缓弱。投以香砂六君子汤，药下即觉腹中气机运转，矢气增多，连进10余剂后，胃痛止，纳渐增，可进硬饭。因守方长服而痊愈。

按：消化性溃疡常见气虚寒痛证，先生善用香砂六君子汤，缘起于一段令人难忘的往事：抗战时期，先生客居峡江，患胃痛甚剧，卧床月余，米食难进，仅能喝点汤水，大肉尽脱，形容枯槁，势颇危殆。当时先生年纪尚轻，行医未久，经验贫乏，在中西药杂投无效的困境中，幸自试用此方获效，并坚持服至病愈。从此，先生每遇此证，必用此方，往往收到满意效果。

杨某，男，46岁。久患消化性溃疡 (钡检：胃大、小弯共9个溃疡点、十二指肠球部溃疡、幽门狭窄、胃下垂)，胃痛，吐血，黑便 (大便素结如羊屎)，尿赤，胃纳甚差，舌苔酱黑而质红，脉象细数。投以芍甘百佛汤加味 (赤芍、白芍、甘草、百合、佛手、石斛、丹参、生蒲黄、五灵脂、山楂、藕节、白及、仙鹤草、白药、火麻仁、蜂蜜)。连服5剂，胃痛大减，吐血止，大便畅通而黑便明显减少，黑苔转黄，食增神旺。再进5剂，诸症基本消失，守方加减以巩固疗效。

按：本例属脾胃阴虚证，只是由于胃中瘀热充斥，故在养阴清热之中化瘀、止血、止痛。

肺脾方面：丁某，男，61岁。久患肺结核，骨蒸寒热，长期不已，卧床不起，咳嗽痰多，不思饮食，脉细数而虚。

投以六君子汤加黄芪、银柴胡、地骨皮，3剂，即骨蒸退而胃纳增，唯盗汗仍多，守方去银柴胡、地骨皮、加龙骨、牡蛎，坚持服用200余剂，终至病愈体丰，身强胜昔。

按：此即补土生金之法。

心脾方面：李某，男，19岁。患伊红细胞增多症。低热月余不退，久泻不止，胸闷，心悸，失眠，纳少，时腹痛，脉细数而弱。血检：白细胞41.7×109/L，伊红细胞占84%。予参苓白术散加焦三仙、鸡内金、枣仁、柏子仁、合欢皮、夜交藤等3剂，服后脘腹胀痛加甚；守方加木香、佛手、大腹皮、莱菔子，再进5剂，诸症大减。血检：白细胞降至14.7×109/L，伊红细胞仅占34%；守方去大腹皮、莱菔子，5剂后诸症消失，血象基本正常 (白细胞、伊红细胞占7%)。守方加减以巩固疗效。

按：本例心脾气血两亏，且兼中焦气滞较甚，初投平补脾胃之剂虽属对症，但行滞不力，益气药反增其滞，故腹胀痛加甚。二诊加用行气药后，消、补得当，疗效显著。虑其脾气虚甚，故及时减去行气药。由于增减进退井然有序，故取得高效、稳效。

肝脾方面：陈某，女，40岁。患慢性肝炎，肝功能久不正常，右胁时痛，胃脘亦痛，口淡，纳差，痰多，神疲肢倦，苔腻，脉弱。初诊投以香砂六君子汤加焦三仙，连服10剂，胃痛停止，肝痛亦稍减轻，痰除，但精神仍差。复诊守上方去木香、砂仁，加柴胡、枳实、白芍、红参，再进15剂，肝痛全除，精神眠食均佳，复查肝功能恢复正常。

三诊仍守上方以巩固疗效。

按：先生认为，肝病必传脾，若肝病脉不弦而弱，是脾虚已甚之象，治法当以补脾为主。本例慢性肝炎由于脾虚已甚，故在初诊时专用香砂六君子汤加焦三仙以健脾助运；而在脾虚病情改善之后，复诊时即合用四逆散以调肝 (柴胡以疏肝，枳实以平肝，白芍以柔肝，甘草以缓肝)。由于治法先后有序，故获良效。先生治疗慢性肝炎肝脾同病之证，常用四逆散合异功散以平调之 (肝痛甚者合金铃子散，纳差甚者加焦三仙)，稳而效宏，值得珍视。

肾脾方面：姜某，女，25岁。患慢性肾盂肾炎。腰酸痛甚，头面肢体浮肿，怯寒较甚，间或微热，不汗出，神疲肢倦，不思饮食，腹时胀满，大便时结时溏，小便黄浊，舌苔微黄，脉迟。投以四君子汤合白茅根汤、麻黄附子甘草汤，加白芍、浮萍。连服6剂，腰酸痛除，肿消。守方加减以巩固疗效。

按：腰痛水肿属肾，但常与脾相关。先生认为，脾虚失运，则土不制水，肾水乃失其常。其于脾虚失运而寒湿困肾，出现腰痛水肿者，常用五苓散、五皮饮等方；本例虽兼见阳虚，但湿热证显，故白茅根汤与麻黄附子甘草汤同用。

2.攻法的临床运用 升降并重：肖某，男，36岁。患胃下垂8个月。腹胀甚而时痛，有下坠感，胸闷，纳差，舌红，脉弦有力。初诊处方：升麻15克，柴胡15克，葛根30克，陈皮15克，枳壳30克。连服3剂，腹胀减半，脉弦见退。守方再进5剂，腹胀基本解除，余症均见好转。仍守方再进以收功。

消补兼施：周某，女，42岁。脐腹胀满硬痛已4年。

每天除早上空腹时脐腹无所苦外，余时均感胀满硬痛，不思饮食口苦，大便时结时溏，脉弱。初投枳术丸方加味 (枳实15克，焦白术30克，陈皮30克，厚朴10克，大腹皮15克，青木香15克，山楂30克，六曲10克，谷麦芽各15克，鸡内金10克)，连服30剂，脐腹胀满硬痛全除。随访多年，未见复发。

行气通腑：万某，男，43岁。患急性肠梗阻。突然剧烈腹痛，住院保守治疗，痛虽稍减而腹胀日增，大便3日未行，服大黄苏打片而腹痛加剧。因患者坚决拒绝手术治疗而就诊于中医。先生见其以腹胀为主，其痛不甚，喜按，不能食，稍进食则腹痛加剧，小便自可，舌苔白黄厚腻，脉缓。

认为证以气滞为主，不可攻下，只可行气导滞。方用莱菔子30克，大腹皮30克，陈皮60克，枳壳15克，鸡内金末15克(冲)。服1剂后约3时许，即得软便1次，先黑后黄，但量不多，腹胀稍减，微痛已止。继进3剂。每日得大便1次。腹胀渐除，口味仍差，已旬余未能进食。系由腑气虽通于下，而尚不运于中，乃守上方减大腹皮为15克，陈皮为30克，加山楂15克，六曲10克，谷麦芽各15克，更进3剂而愈。

化痰降逆：叶某，男，31岁。呕吐时作时止已20年，常发作于冬春季节。近时呕吐月余不止，每日午饭后必呕吐1次，呕吐物为酸苦水和白痰，呕吐前有时脐腹剧痛，呕吐后其痛即止。早、晚饭后不吐。口干渴喜热饮，虽尚知饥思食，但口淡乏味，食下即脘胀、噫气、肠鸣、大便软条色黄而日行2次，舌苔前几天黑而润滑。现已减退，舌心仅余少许，舌根苔黄腻、舌质红，脉滑。初投芩连二陈汤合小半夏汤 (半夏30克，陈皮30克，茯苓30克，黄连5克，黄芩5克，生姜15克，生甘草10克) 服第1剂，午饭后即未呕吐，只是稍有恶心。服第2剂，午饭后既未呕吐，亦未恶心，肠鸣渐止，黑苔全退，黄苔亦减。复诊守方再服4剂，呕吐未再发生，胃纳增加。仍守方加减以巩固疗效。

张某，男，41岁。噫气不除已3个月，久治无效。每日噫气频作，动则增剧，静则稍减，心下痞硬，不思食，口干渴饮。初诊投以旋覆代赭汤合橘皮竹茹汤加减 (旋覆花30克，代赭石30克，陈皮30克，竹茹10克，半夏15克，枳壳10克，麦冬15克，枇杷叶15克)，连服7剂，噫气和心下痞硬全除，脘腹舒适，食增渴除而愈。

化瘀止痛：张某，男，32岁。久患胃溃疡不愈，因住入某医院接受手术治疗。术后心下脐上刀口处一团硬结胀满疼痛拒按，呻吟床褥，难以转侧，虽经采用各种西药镇痛而无效，病人痛苦已极。舌红苔黄，脉弦。先生会诊投以芍药甘草汤合失笑散、金铃子散加味 (赤白芍各15克，生甘草15克，生蒲黄30克，五灵脂30克，元胡索15克，川楝子15克，丹参30克，三七末10克，山楂肉30克)，当日连服2剂。1剂后痛即大减，并得安睡片刻。再剂痛减十之七八，自觉轻松，能下床活动，并能下楼上厕所。次日复诊，嘱守原方再进以竟全功。后据一位实习医生面告，因住院医生改方减量，服后痛又增剧，只好仍用原方原量，续服6剂而痊愈。

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