【艺语芳评】从严、从低、合理、从紧——“三高一抗”的走向

控制高血压、高胆固醇、糖尿病等危险因素以及抗血小板治疗是防控动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的核心策略。近年来，随着新的研究证据的不断公布，“三高一抗”的干预策略也得以不断完善。遵循新证据，对于进一步改善ASCVD的防控现状具有重要意义和积极影响。

一. 血压管理要“从严”

多年以来，中青年高血压患者血压＜140/90 mmHg、老年患者血压＜150/90 mmHg、部分心血管高危患者血压＜130/80 mmHg，一直是国内外主要指南所推荐的血压控制目标。然而，自2015年SPRINT研究结果公布之后，高血压的防治策略开始朝向更严格的方向发展。特别是近来先后发表的两项BPLTTC荟萃分析以及刚刚揭晓的以我国人群为基础的STEP研究结果，进一步论证了更为严格的控制血压可以为患者带来更多临床获益。基于现有临床研究证据，对于一般健康状况良好的高血压患者，＜130/80 mmHg应该成为血压控制的基本目标。在患者能够良好耐受的前提下，降到更低水平（例如收缩压＜120 mmHg）也是合理的。相信在随后几年的国内外高血压防治指南的更新过程中，这一趋势将会得到充分体现。

二. 胆固醇管理要“从低”

始于1994年4S研究的“他汀革命”，有力论证了应用他汀降低胆固醇水平在ASCVD一级预防和二级预防中的积极作用。2014年揭晓的IMPROVE-IT研究证明在他汀治疗基础上联合使用依折麦布不仅可以更为显著的降低胆固醇水平，更可以进一步降低ASCVD事件风险。2017年结束的FOURIER研究以及次年公布的ODYSSEY-CV outcomes研究证实在他汀治疗基础上应用PCSK-9抑制剂具有更为强大的降胆固醇疗效以及更为显著的降低ASCVD事件的作用，充分证实了“降胆固醇是硬道理”以及“胆固醇低一些更好”的理念。正是基于这些研究，近年来先后更新的国内外相关指南逐渐下调了降胆固醇治疗目标值，将＜1.4 mmol/L作为心血管极度高危（extreme risk）患者的LDL-C控制目标。不仅如此，各大指南还在不断扩大“极度高危”这一危险分层所涵盖的患者范围。目前看来，将确诊ASCVD者以及合并靶器官损害（视网膜病变、蛋白尿或神经病变）的2型糖尿病患者的LDL-C降至＜1.4 mmol/L已经得到较为充分的临床研究证据的支持。对于其他心血管高危或很高危人群，将LDL-C降至1.8 mmol/L以下也可使其更多获益。在药物选择方面，以常规剂量他汀为基础、必要时联合依折麦布和（或）PCSK-9抑制剂应作为我国降胆固醇治疗的主要手段。

三. 降糖治疗要“合理”

自2008年ADANCE、ACCORD以及VADT研究三大降糖试验之后，试图通过更为严格的控制血糖改善2型糖尿病患者大血管预后的理念已被放弃，以HbA1C＜7%为基本目标、根据患者具体情况采取个体化的血糖控制目标已成为广泛共识。近年来降糖领域最大的进展在于SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂两类新药的临床研究证据的积累。这两类药物不仅具有可靠的降糖作用，更具有非降糖依赖性的心血管保护、肾脏保护与改善慢性心衰患者预后的作用。就目前研究证据而言，对于合并糖尿病的ASCVD患者、慢性心衰患者和CKD患者乃至其高危人群更为积极地应用这两类新药正在被越来越多的学者所认同。除欧洲两部指南外，目前多数国际指南仍将二甲双胍作为一线降糖药物，但从整体发展趋势来看，SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂的临床地位势必逐渐提升，其临床应用范围必将越来越大。

四. 抗血小板治疗要“从紧”

在ASCVD二级预防中，积极应用抗血小板药物是降低心血管事件风险的基石，这一点不存在争议。但在ASCVD一级预防人群，是否应用阿司匹林一直存在不同观点。2018年ASCEND、ARRIVE、ASPREE 三项大型临床试验揭晓之后，关于阿司匹林在ASCVD一级预防中应用价值的争论在很大程度上得到平息。目前来看，除了在少数心血管风险显著增高且不存在出血风险的人群中可以谨慎考虑应用阿司匹林，在多数未确诊ASCVD的患者中，一般不建议应用抗血小板药物。

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（河北省人民医院 郭艺芳）