超人看这里，这样的胎盘出血你会诊断吗？

⊙作者 / 凌起强 陈柏华

⊙单位 /  宜黄县人民医院/南昌大学第二附属医院

胎盘是胎儿与母体之间物质交换的重要器官，当胎盘受到损伤时对胎儿及母体都会产生难以挽回的伤害，胎盘损伤出血一般分为胎盘后血肿、羊膜下血肿和胎盘内血肿。

胎盘后血肿和胎盘早剥关系密切，胎盘早剥风险大，临床表现多样，超声医师对胎盘后血肿也就更加注意。

但是胎盘内血肿就相对少见，临床表现也不典型，很容易误诊，所以笔者将通过一例病例和大家分享胎盘内出血合并隐匿性胎盘早剥的超声诊断。

患者女， 28 岁， G1P0 ，因「 停经 27 周，腰酸 1 天 」入院，血压 103/73 ，餐后两小时血糖：9.26mmol/L 。

既往产检未见明显异常（ NT 、四维超声均未见明显异常），自述当天早晨无明显诱因出现下腹胀痛，数分钟后自行缓解，常感腰痛，无腹痛、无恶心呕吐等不适。

既往身体健康，否认高血压、糖尿病、肾病及其他疾病史。

为明确宫内情况要求床旁急诊超声检查（时间是晚上 21:00 ），检查结果如下。

超声检查

超声所见

胎儿双顶径 67.9 mm，胎心率 145次／min ，股骨长径 49.2 mm ；羊水最大暗区 40.7mm ；

胎盘位于后壁，胎盘绒毛膜板与胎盘实质间可见不均质混合回声区, 范围约 56.6×38.1mm ，形态欠规则，周边清晰，彩色多普勒显示其内未见明显血流信号，内可见点状密集回声，绒毛膜板向羊膜腔内隆起，胎盘内近母体面可见正常胎盘组织，胎盘与子宫肌层界限清晰；

脐动脉 PSV 41.2 cm／s ，脐动脉 S／D：2.59 ，脐动脉 RI 0.61 。

图 1 可见一不均质混合回声向羊膜腔突出，胎盘内近母体面可见正常胎盘组织

图 2 彩色多普勒显示混合回声内未见明显血流信号，胎盘内近母体面可见正常胎盘组织

视频 1

视频 2

视频 1、2 胎盘底蜕膜与子宫肌层界限清晰，动态观察内可见点状密集回声,彩色多普勒未见明显血流信号

图 3 显示胎儿脐动脉频谱显示 PSV 、 S/D 、 RI 均未见明显异常

超声诊断

1.  晚期妊娠、单活胎、臀位。

2.  胎盘绒毛膜板与胎盘实质间不均质混合回声区：考虑胎盘内出血，建议密切观察。

临床结合患者的生化检查（血红蛋白 96g/L 、红细胞计数 3.43×10¹²/L 、铁蛋白测定：3.9ng/ml ）。

超声结果及孕妇的整体情况给予硫酸镁解痉及止血敏止血等对症治疗，并密切母胎监护，观察腹痛及阴道出血情况。

凌晨 6:30 值班电话响起，该孕妇血常规：

红细胞计数 2.75×10¹²/L ，血红蛋白 78g/L ，红细胞压积 24.00% ，凝血四项+D-二聚体：D-二聚体 2.32mg/l 、凝血酶原时间 13.2 秒， 3P 实验阴性。

临床急诊床旁超声，超声检查如下：

图 4 显示出血范围较之前检查明显增大，部分胎盘回声增强

视频 3 显示出血范围增大，扩大至胎盘边缘，胎盘局部增厚，部分底蜕膜与子宫肌层分界欠清晰

综合分析后的超声诊断

1.  晚期妊娠、单活胎、臀位。

2.  胎盘局部增厚伴不均匀混合回声：考虑隐匿性胎盘早剥并胎盘内出血。

临床结合生化及超声检查考虑有隐匿性胎盘早剥，建议急诊行剖宫取胎术。

术中见宫腔内大量鲜血溢出，量约 500ml ，胎盘一半面积见凝血压迹。

术后诊断：1、 隐匿性胎盘早剥并血肿；2、 子宫胎盘卒中。

病例讨论

胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。胎盘具有母、儿双重循环功能， 根据胎盘解剖，胎盘形成的血肿也可分为母血循环障碍导致的胎盘后血肿；胎儿循环障碍引起的羊膜下血肿和胎盘实质内血肿。

胎盘早剥是指妊娠 20 周或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，多见于重度妊娠高血压疾病、 慢性肾炎、外伤及糖尿病等孕妇。

主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。

胎盘早剥根据出血去向可分为：显性、隐性及混合性。

出血经宫颈阴道向外流出时称为显性早剥；出血积聚在胎盘与子宫壁之间时称为隐性早剥；而当出血达到一定程度后，血液冲开胎盘边缘与胎盘而外流，形成混合性出血时称为混合性早剥。

胎盘实质内血肿多见于重度妊娠高血压疾病、 慢性肾炎及糖尿病等孕妇， 其发生与胎盘绒毛血管循环障碍有关，血肿周围常合并胎盘梗死。

因此有学者认为，血肿可能是先发生胎盘梗死，再继发血管破裂出血所致，胎盘内出血一般不直接威胁母体，临床无明显阳性体征，少见有凝血功能障碍，血肿范围大者可导致胎儿死亡。

需要特别注意的是胎盘内出血和胎盘早剥起病因素相似，所以可合并胎盘早剥形成胎盘后血肿。

本例很有可能属于这一类（也有可能第一次检查时胎盘早剥不明显，笔者检查时没有发现）。

胎盘内出血超声表现为胎盘增厚，胎盘实质内有大片衰减区，绒毛板向羊膜腔内隆起，呈馒头状，血肿通常变化缓慢， 胎盘血流 S/D 值较高，彩色多普勒多无明显血流信号。

当胎盘内出血合并有胎盘早剥时不仅可以看到胎盘内出血的超声表现，还可以看到胎盘早剥的超声表现。

超声声像图显示胎盘与子宫壁之间有液体暗区或斑点状异常回声区，是胎盘脱离后出血形成的积血区。

同时，胎盘脱离处增厚，厚度大于 5cm 。胎盘与子宫壁回声紊乱，随着胎盘剥离时间的不同，超声表现形式也不同。

胎盘脱离时间长，血凝块回声强。如果只有部分血液凝固，回声强度不均匀，部分为低回声。胎盘刚刚脱落，但血液没有凝固，可能是无回声的。

主要和胎盘绒毛膜血管瘤鉴别

胎盘绒毛膜血管瘤 （chorioangioma） 是指发生在胎盘的母面、子面或实质内任何部位的原发性非滋养细胞肿瘤，呈圆形或椭圆形结节状，与周围正常胎盘界限清楚。

主要由血管及结缔组织构成，是一种良性毛细血管瘤，在胎盘原发性肿瘤中最多见，一般对母体及胎儿无严重的不良影响，但如果血管瘤较大，则可能会引起胎儿严重的并发症。

胎盘血管瘤的超声表现

通常瘤体与正常胎盘间有明显的界限，常靠近脐带，呈圆形或分叶状，以实性为主，多呈不均质的低回声或等回声，边界清晰。

少数病例呈囊实混合性表现，彩色多普勒可见明显血流信号。

治疗

不管哪种胎盘出血的患者治疗过程都要视患者的具体情况而定，主要是对妊娠期疾病及其并发症的监测及治疗，加强对母体及胎儿监护, 动态监测胎盘的变化，选择恰当时机中断妊娠。

参考文献：

[1] 唐敏一 .胎盘病理学 〔M〕 .北京:人民卫生出版社, 1986: 142.

[2] 李小姝.超声显象对胎盘后血肿、胎盘血肿与胎盘淤血的鉴别［J］.中国误诊医学杂志，2004,9；1529.

[3] 宋雪妮，武敬平，郭丹丹，等 . 超声诊断孕 22 周不典型胎盘早剥 1 例 [J]. 中日友好医院学报，2015，29（3）：198，封 4.

[4] 刘金英，张旗，同俊仪，等,胎盘早剥的发病诱因及超声诊断临床价值 [J]. 中国妇幼健康研究，2016，27（7）：841-843.

策划 / 苏姗