试管医案 | 不孕症合并子宫腺肌病

案例内容：

1. 子宫腺肌病与不孕的关系；

2. 子宫腺肌病的药物和手术治疗；

3. 不孕合并子宫腺肌病的治疗方案。

病史采集

女方35岁，男方38岁，结婚12年，性生活正常，无两地分居。女方平素经期7d，周期27-30d，量多，重度痛经，进行性加重。顺产后7年，人工流产后5年未避孕未孕。2年前外院行人工授精治疗1个周期，未孕；后采用中药治疗1年未孕。

检  查

男方精液检查正常。

1. 体格检查：双合诊检查发现异常，子宫增大如成年男性拳头大，活动度差，附件区无压痛。

2. 辅助检查：基础B超示：左侧卵巢2.5cm×2.0cm，窦卵泡4个，右侧卵巢2.2cm×1.8cm，窦卵泡约4个；子宫增大，前壁增厚3.1cm，后壁厚1.9cm，肌层回声欠均，前壁可见2.8cm×2.1cm稍强回声，边界不规则。宫腔镜检查示：宫腔形态正常。子宫输卵管碘油造影示双侧输卵管通而不畅。

3. 实验室检查：FSH: 8.9U/L, LH: 7.8U/L, E2: 72pg/ml，余正常。

诊  断

继发性不孕症、子宫腺肌病。

治   疗

建议行超长方案常规IVF-ET助孕。患者采用超长方案降调节，使用3支长效GnRH-a3个月后，经超促排卵后获卵6枚，受精6枚，移植2枚优质胚胎，单胎妊娠。

医者按

1. 子宫内膜的损伤和修复异常在其发生过程中起重要作用；子宫腺肌病可使子宫蠕动增加或紊乱，从而影响精子在宫腔内的运输和胚胎的种植；局部和弥漫性子宫腺肌病病变均可损伤子宫输卵管运输能力，最终导致生育能力的下降。子宫腺肌病中一系列的免疫反应被激活，异常的免疫反应影响精子的功能和胚胎的发育。

2. 子宫腺肌病主要治疗方法有药物和手术治疗。目前子宫腺肌病治疗的真正挑战是如何根据患者的需要、疾病的类型及病灶浸润的范围选择合适的治疗方法。（1）子宫切除术是常用的也是根治性的治疗子宫腺肌病的方法，但是对于有生育要求的患者来说是不切实际。保守手术治疗在子宫腺肌病的不孕患者中应用很少，部分原因是手术很难完全清除腺肌病病灶。（2）GnRH-a治疗能显著缩小腺肌病子宫的大小，有利于增加子宫或内膜对胚胎的容受性，增加子宫维持妊娠的能力。但GnRH-a的治疗作用是暂时的，并不能根治子宫腺肌病。

3. 对于子宫腺肌病患者有生育要求的，最佳的治疗方案是长效GnRH-a治疗2-6个周期后直接行IVF-ET，可明显改善妊娠结局。但对卵巢反应、卵子质量和胚胎着床率无明显影响。中、重度子宫内膜异位症患者在IVF助孕前，接受至少2-6个月的长效GnRH-a能够提高4倍的临床妊娠率。