神经内科基本功-意识状态判定

临床实践中如果患者不能睁眼，这个实习生都能判断，昏迷。但是有些患者睁着眼睛，又不能配合指令性动作，病程、护理记录单怎么描述，很纠结的一个问题。其实这个也很简单，关键是要分清意识障碍的不同判定方法，一种是以觉醒为判断标准，例如我们常常描述的昏迷，一种是以意识内容为判断标准，例如我们常常描述的谵语，当然还有其他特殊类型。下面我们以九版神经病学为基础系统学习。

意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。意识障碍可分为觉醒度下降和意识内容变化两方面。前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷；后者表现为意识模糊和谵妄等。意识的维持依赖大脑皮质的兴奋。脑干上行网状激活系统(ascending reticular activating system)接受各种感觉信息的侧支传入，发放兴奋从脑干向上传至丘脑的非特异性核团，再由此弥散投射至大脑皮质．使整个大脑皮质保持兴奋，维持觉醒状态。因此，上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍。

嗜睡

嗜睡( somnolence)是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。

昏睡

昏睡( sopor)是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡

昏迷

昏迷( coma)是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：

1．浅昏迷    意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。

2．中昏迷对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。

3．深昏迷对外畀任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。

大脑和脑干功能全部丧失时称脑死亡，其确定标准是：患者对外界任何刺激均无反应，无任何自主运动，但脊髓反射可以存在；脑干反射（包括对光反射、角膜反射、头眼反射、前庭眼反射、咳嗽反射）完全消失，瞳孔散大固定；自主呼吸停止，需要人工呼吸机维持换气；脑电图提示脑电活动消失，呈一直线；经颅多普勒超声提示无脑血流灌注现象；体感诱发电位提示脑于功能丧失；上述情况持续时间至少12小时，经各种抢救无效；需除外急性药物中毒、低温和内分泌代谢疾病等。

记住，患者没有自发睁闭眼和觉醒-睡眠周期，基本都可以判定为昏迷。以上的意识障碍最常见，也很容易判断，但是下面的判断对于非神经科医生好像有点困难。

以意识内容改变为主的意识障碍

意识模糊

意识模糊( confusion)表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。

谵妄

谵妄( delirium)是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。引起谵妄的常见神经系统疾病有脑炎、脑血管病、脑外伤及代谢性脑病等。其化系统性疾病也可引起谵妄，如酸碱平衡及水电解质紊乱、营养物质缺乏、高热、中毒等。谵妄的常见病因见表1。

 谵妄的常见病因

 除了以上两种，还有特殊类型的意识障碍

去皮质综合征

去皮质综合征（decoIticated syndrome，apallic syndrome）多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在，能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射、角膜反射甚至咀嚼动作、吞咽、防御反射均存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高，双侧锥体束征阳性。身体姿势为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直．足屈曲，有时称为去皮质强直(decorticate rigidity)。该综合征常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤等。

去大脑强直

去大脑强直（decerebrate rigidity）是病灶位于中脑水平或上位脑桥时出现的一种伴有特殊姿势的意识障碍。表现为角弓反张、牙关紧闭、双上肢伸直旋内、双下肢伸直跖屈，病理征阳性，多有双侧瞳孔散大固定。随着病变损伤程度的加重，患者可表现为意识障碍的程度加深，本征较去皮质状态凶险，其特殊姿势、呼吸节律、瞳孔改变成为二者临床鉴别的关键。

无动性缄默症

无动性缄默症(akinetic mutism)又称睁眼昏迷(coma vigil)，由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒-睡眠周期。本症常见于脑干梗死。

植物状态

植物状态( vegetative state)是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒-睡眠周期，大小便失禁。持续植物状态(persistent vegetative state)指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续在3个月以上。

以下各综合征易被误诊为意识障碍，临床上应加以鉴别。

闭锁综合征

闭锁综合征(locked-in syndrome)又称去传出状态，病变位于脑桥基底部，双侧皮质脊髓束和皮质脑干束均受累。患者意识清醒，因运动传出通路几乎完全受损而呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，仅能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。本综合征可由脑血管病、感染、肿瘤、脱髓鞘病等引起。

意志缺乏症

意志缺乏症( abulia)患者处于清醒状态，运动感觉功能存在，记忆功能尚好，但因缺乏始动性而不语少动，对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，可有额叶释放反射，如掌颏反射、吸吮反射等。本症多由双侧额叶病变所致。

木僵

木僵( stupor)表现为不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应，甚至出现大小便潴留，多伴有蜡样屈曲、违拗症，言语刺激触及其痛处时可有流泪、心率增快等情感反应，缓解后多能清楚回忆发病过程。见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等。

伴发不同症状和体征意识障碍的病因判断

意识障碍可由不同的病因所引起，临床宜对具体问题具体分析，尤其是伴发不同症状或体征时对病因诊断有很大提示，详见表2。

伴发不同症状和体征意识障碍常见病因

与八版神经病学相比，八版分为以觉醒度改变为主的意识障碍、以意识内容改变为主的意识障碍、以意识范围改变为主的意识障碍、特殊类型的意识障碍。以意识范围改变为主的意识障碍为朦胧状态和漫游性自动症，九版未单独分类描述。

特殊类型的试试障碍分类里面少了一个最低意识状态的描述。关于最低意识状态八版神经病学是这样秒速的：

最低意识状态（minimally conscious state ）：是一种严重的意识状态，意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低，但其行为表明存在微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知，有自发的睁眼和觉醒-睡眠周期。尽管有意识的行为活动是间断而不连续的，却是可以重复的，或能维持足够长的时间却别原始反射活动。

确定患者存在有限的，然而是肯定的自我或环境意识活动，是诊断最低意识状态的基本依据，具体表现下述一个或几个可重复的或持续的行为：①执行简单指令；②用姿势或言语表达是或否（无论是否正确）；③表达可理解的言语；④有目的的行为；包括偶尔发生的对应于环境刺激的，非反射性的运动或情感活动。

                      昏迷、植物状态、最低意识状态、闭锁综合征的临床特征比较

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