宣武CRC星期五丨小血管大功能——Percheron动脉取栓

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所谓“星期五”

一直以来，还是挺喜欢写一些病例的分析，能够深入到每一个病例可能是做医生最满足的事情。

我们神经内外科的MDT团队，增强了实力，增加了新的成员，因此每个人也都会“运动”起来，在此专栏记录工作心得、病例分析、文献思考，甚至是人生感悟。

——焦力群

在从事脑血管疾病治疗医生的常规认知中，从基底动脉尖部及双侧大脑后动脉P1段分别发出向丘脑供血的穿支动脉可能是一种模式化的途径。但在一些特殊变异的前提下，原本发自双侧的血管会从一侧发出，一旦该血管发生病变，则会同时对双侧丘脑造成影响，导致临床预后不良。近期笔者遇到一个典型的病例，在此分享给大家。

病例展示

患者女性，71岁。主因“突发意识不清2小时37分钟”来诊。2小时37分钟前患者如厕后自觉头晕，随后迅速出现意识障碍，呼之不应、无呕吐、无肢体抽搐、无大小便失禁。于当地医院行头颅CT检查未见颅内出血，急诊转入我院。

既往：有房颤病史20余年，2003年于阜外医院行主动脉瓣、二尖瓣置换手术；术后规律服用华法林抗凝治疗，1周前因“结肠水肿”拟行结肠镜检查停用华法林。

入院查体：生命体征平稳，神志深昏迷，GCS评分E1V1M2=4分，NIHSS评分38分，双瞳孔不等大，左：右=4.5：2mm，光反应迟钝。复查头颅CT未见出血，CTP可见脑干和双侧小脑半球TTP延长，但CBF和CBV双侧对称；CTA颅内大血管也未见明显闭塞征象。在现有辅助检查难以解释患者临床表现的情况下，脑血管造影才能提供更有价值的线索。

急诊造影的结果貌似跟CTA是一致的，颅内的主要大动脉都是通畅的，甚至都没有发现明显的狭窄（图1），那是什么原因导致的病人深度昏迷？我们再仔细的分析一下后循环的造影，从侧位上看基底动脉尖部上方是不是太干净了？穿支动脉的染色都去哪儿了？再看看正位的造影，左侧大脑后动脉P1段上壁存在充盈缺损（图2）。是原位的血栓还是脱落的栓子不得而知，但这是最有可能导致病人昏迷的元凶。

图1：主动脉弓及全脑血管造影未见颅内外大动脉闭塞。

图2：侧位造影见基底动脉尖部穿支未显影；正位造影见左侧P1段上壁充盈缺损。

接下来的工作就简单了，在微导丝、微导管的辅助下5F Catalyst导管顺利到达基底动脉顶端，尾端50ml注射器采用ADAPT技术抽吸，完全没有阻力，这让习惯了抽吸手感的笔者猝不及防，在忐忑中取下注射器，过滤血液后一片长度3mm的淡黄色血栓浮现在眼前。就在这时候助手突然来了一句“病人胳膊抬起来了”，再次查看病人已经自行睁眼了。迅速复查造影，P1段的充盈缺损消失，穿支动脉显影（图3）。

图3：抽吸取出的血栓；正位造影见P1段充盈缺损消失；侧位造影见穿支动脉显影

更加神奇的事情接踵而至，血栓抽出后不到5分钟，病人完全清醒，应答准确，遵嘱活动，四肢肌力5级，GCS升至15分，NIHSS降至0分！立竿见影的手术效果。

欣喜过后问题来了，为什么小小的动脉闭塞会导致这么严重的意识障碍？这根动脉跟传统的穿支动脉有什么区别？

知识拓展

丘脑的供血主要来自四条血管，分别为：

• 丘脑结节动脉

• 丘脑旁中央动脉

• 丘脑膝状体动脉

• 脉络丛后动脉

其中丘脑旁中央动脉发自基底动脉尖部。

1973年法国巴黎的Gérard Percheron医生首次描述了丘脑旁中央动脉。他将丘脑旁中央动脉分为四型：

• Ⅰ型，双侧丘脑旁中央动脉分别起源于各自大脑后动脉近端并分别供应双侧丘脑腹内侧区，此型最常见；

• Ⅱa型，双侧丘脑旁中央动脉起源于一侧大脑后动脉近端并负责双侧丘脑腹内侧供血；

• Ⅱb型，双侧丘脑旁中央动脉共干起源于一侧大脑后动脉P1段，分支后供应双侧腹内侧丘脑及中脑上部，此型即为Percheron动脉（AOP）；

• Ⅲ型，丘脑旁中央动脉起源于一个连接双侧大脑后动脉的弓状血管桥（图4，图5）。

图4：不同丘脑旁中央动脉变异的模式图

图5：Percheron动脉模式图（左）和在体神经内镜图像

AOP是唯一的从单侧大脑后动脉发出的血管，供应双侧丘脑，人群发生率约为4-12%。文献报道4-35％的丘脑梗死与AOP闭塞有关。

AOP相关的梗死可发生在任何年龄段，但通常在30岁以后多发，峰值发病年龄在60至70岁之间。男性比例略高，男女比为3：2。

AOP闭塞最常见的原因是斑块积聚或脂质透明变性引起的微血管病变和心源性栓塞。AOP与基底动脉尖在解剖位置上的临近可以解释为什么心源性栓塞会高频率导致AOP闭塞。AOP梗死的独立危险因素还包括高血压、糖尿病、吸烟、房颤等。其主要表现为急性起病，伴有不同程度意识障碍、垂直注视麻痹、记忆缺损等，头颅CT／MRI检查提示中线旁双侧丘脑伴或不伴中脑梗死（图6）。

图6：Percheron动脉闭塞导致的双侧丘脑梗死

传统AOP梗死以内科治疗为主，不良预后率高。2007年AJNR杂志报道了首例动脉rt-PA溶栓治疗AOP梗死的病例，取得了比较满意的疗效。之后也有采用静脉注射肝素、抗凝治疗等不同的治疗尝试，疗效不一。本例病变采用单纯抽吸的方法再通AOP，可能是一个更加理想的治疗选择。

写在最后

Percheron动脉的名字可能从事神经血管专业的医生都不陌生，但在临床实践中精准识别可能存在一定的难度。虽然是一根小小的穿支血管，但它所担负的责任却是其他血管难以取代的。希望通过本文，可以提高大家对Percheron动脉的认识，从而在机械取栓如火如荼开展的当下，有越来越多的急性Percheron动脉闭塞的病例从中获益。

杨斌

主治医师，医学博士。2016.11-2019.06师从著名神经外科专家凌锋教授从事博士后研究，现就职于首都医科大学宣武医院神经外科。临床擅长缺血性脑血管病的外科及介入诊疗，可熟练完成颅内外动脉狭窄支架成形术、急性缺血性脑卒中机械取栓术及颈动脉内膜剥脱术。参与国家及省级课题6项，发表论文10余篇，其中SCI收录7篇。

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