盆腔器官脱垂

重点难点

掌握

盆底功能障碍性疾病（包括盆腔器官脱垂和压力性尿失禁）的定义、临床表现、诊断和治疗。

熟悉

生殖道瘘的病因、诊断、临床表现和治疗。

了解

盆底组织承托盆腔脏器正常位置及盆底结构的三个腔室和三个水平。

女性盆底组织解剖及功能

盆底支持结构

1. 盆底韧带（pelvicligaments）

2. 肛提肌及周围组织（levatorani muscle and connective tissue）

盆底肌群（pelvic floor muscles）

·       肛提肌是一对宽厚的肌肉，两侧肌肉相互对称，向下向内聚集成漏斗状，对盆腔脏器有很强的支持作用

·       肛提肌腱弓（tendinous arch）

Ø  耻尾肌

Ø  髂尾肌

Ø  坐尾肌

三个水平理论

·       水平一：上层支持结构

Ø  （主韧带——宫骶韧带复合体）

·        水平二：旁侧支持结构

Ø  （肛提肌群及膀胱/直肠阴道筋膜）

·        水平三：远端支持结构

Ø  （会阴体及括约肌）

盆腔器官脱垂

·       病因

·       临床表现

·       临床分度

·       诊断

·       鉴别诊断

·       治疗

POP示意图

分类

·       阴道前壁膨出（膀胱/尿道膨出）

·       阴道后壁膨出（直肠膨出）

·       子宫脱垂

·       阴道穹隆脱垂

阴道前壁膨出

阴道后壁膨出

子宫脱垂

病因

·       妊娠、分娩

·       年龄增长

·       腹腔内压力增加：

慢性咳嗽、腹水、腹型肥胖、持续负重、便秘

·       医源性

临床表现

·       症状

Ø  外阴肿物脱出

Ø  轻症患者一般无不适

Ø  重症患者腰骶部酸痛或下坠感

Ø  尿频、排尿困难、残余尿增加、压力性尿失禁、尿路感染

Ø  排便困难、便秘

Ø  溃疡、出血

·       体征

Ø  阴道前后壁组织或子宫颈、宫体脱出阴道口外

Ø  阴道黏膜增厚角化

Ø  宫颈延长并肥大

Ø  随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移与尿道开口形成正三角区

盆腔器官脱垂分期

分度	内容
O	无脱垂， Aa、Ap、Ba、Bp均在－3cm处，C、D两点在阴道总长度和阴道总长度－2cm之间，即C或D点量化值＜（TVL－2）cm
Ⅰ	脱垂最远端在处女膜平面上＞1cm， 即量化值＜－1cm
Ⅱ	脱垂最远端在处女膜平面上＜1cm ，即量化值＞－1cm，但＜+1cm
Ⅲ	脱垂最远端超过处女膜平面＞1cm，但＜阴道总长度－2cm， 即量化值＞+1cm，但＜（TVL－2）cm
Ⅳ	下生殖道呈全长外翻，脱垂最远端即宫颈或阴道残端脱垂超过阴道总长度－2cm，即量化值＞（TVL－2）cm

POP-Q 盆腔器官膨出分期图解

中国传统分度

子宫脱垂

Ⅰ度

轻型：宫颈外口距处女膜缘＜4cm，未达处女膜缘

重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈

Ⅱ度

轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内

重型：部分宫体脱出阴道口

Ⅲ度  宫颈与宫体全部脱出阴道口外

评价盆腔器官功能

·       除以上解剖学分期，手术前后还应分别询问病人泌尿系统症状、肠道症状、性生活情况等，才能更精确地评价盆腔器官的功能及手术效果。

诊断

·       病史

·       体格检查

Ø  向下用力屏气时进行分度

Ø  双合诊：检查子宫两侧有无包块

Ø  直肠检查：区别直肠膨出和肠疝

·       注意

Ø  溃疡

Ø  压力性尿失禁

Ø  TCT

Ø  盆底肌肉组织检查

鉴别诊断

·       阴道壁肿物  肿物在阴道壁内，固定、边界清楚

·       宫颈延长 宫体在盆腔内，屏气不下移

·      子宫黏膜下肌瘤

·       慢性子宫内翻 很少见。阴道内见翻出的宫体，被覆暗红色绒样子宫内膜，两侧角可见输卵管开口，三合诊检查盆腔内无宫体

治疗

·       原则：安全、简单、有效

·       分类：

Ø  非手术治疗

Ø  手术治疗

非手术治疗

·       盆底肌肉锻炼和物理疗法

Ø  适用于轻度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度的子宫脱垂者

Ø  收缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒以上后放松，每次10～15分钟，每日2～3次

·       子宫托

Ø  适用于：患者全身状况不适宜做手术；妊娠期和产后；膨出面溃疡手术前促进溃疡面的愈合

Ø  不良反应：阴道刺激、溃疡、瘘、嵌顿、出血、感染

·       中药和针灸

子宫托及放置示意图

手术治疗：个体化

·       曼氏手术（Manchester手术）

适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者

Ø  宫腔刮宫

Ø  主韧带缩短

Ø  宫颈部分切除术

Ø  阴道前后壁修补

·       经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术

适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者，重度脱垂者术后复发率高

手术治疗：个体化

·       阴道封闭术

术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者

Ø  阴道半封闭术（又称LeFort手术）

Ø  阴道全封闭术

·       阴道前后壁修补术

Ø 无症状阴道前后壁膨出者无需手术，重度有症状的患者应行阴道前后壁修补术，可加用网片（合成网片或生物补片）

·       盆底重建手术

Ø  经阴道

Ø  腹腔镜

Ø  开腹

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本文章并非作为疾病诊治依据，如有不适，请到医院就医。

内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。