【以案说医】王孟庸：祛湿通淋 健脾补肾治疗淋证案

▲王孟庸（1939年生），第一批广东省名中医，深圳市名中医，深圳市中医院主任中医师，全国名老中医药专家传承工作室专家。

【基本资料】

刘某某，女性，68岁，2012年4月8日初诊。

【首诊证候】

主诉：全身浮肿3年余、尿频、尿热间作半年。

刻诊：面部眼睑浮肿，腰骶部及双下肢重度凹陷性水肿，四肢末梢麻木感，倦怠乏力，纳眠可，尿频尿热尿痛，大便干，舌质淡暗、体胖大、有齿痕，苔黄腻，脉沉细。

既往病史：2型糖尿病史15年余，2010年3月诊断为“糖尿病肾病V期”。

辅助检查：尿常规示尿葡萄糖(+)，尿蛋白(++++)，白细胞511/µL，血清总蛋白54.7g/L，血清白蛋白23.9g/L；24h尿蛋白定量7663.9mg/24h，尿量2.1L。

【辨证论治】

中医诊断：水肿、淋证(脾肾亏虚，湿瘀内蕴)。

治法：先后以祛湿通淋、健脾补肾活血为法。

处方：先后用猪苓汤、自拟健脾益肾方加减。

猪苓30克、阿胶(烊化)10克、五味子10克、荆芥穗15克、柴胡15克、黄芩15克、黄芪30克、当归15克、车前子(包煎)15克、丹参20克，5剂。

按语：患者膀胱刺激征明显，结合尿检西医诊断泌尿系感染，五味子、荆芥穗、柴胡、黄芩、车前子乃治疗泌感效药，配合猪苓以清热利尿通淋以治其标急；同时倦怠乏力等脾气虚之本虚亦明显，少加健脾之品，以黄芪托补，并起助行水之功。

【随诊过程】

二诊：2012年4月15日

症状：面部眼睑浮肿消，腰骶部及双下肢水肿稍减，尿热尿痛感缓解。

处方：黄芪30克、当归15克、五加皮10克、猪苓15克、水蛭5克、桃仁10克、红花10克、白术20克、菟丝子15克、女贞子20克、熟地黄15克、紫苏叶15克、紫河车(先煎)5克、鹿角霜(烊化)10克，14剂。

按语：患者膀胱刺激征缓解，去车前子、荆芥穗、柴胡、黄芩等治疗泌尿系感染之药。其大量蛋白尿、血清蛋白低下，浮肿，舌淡暗、胖大有齿痕，脉沉细，为脾肾亏虚、精血不足兼水、瘀内阻之证，加补肾固涩、健脾养血、活血药以标本兼治。

三诊：2012年5月12日

症见：腰骶部无明显水肿，双下肢轻度浮肿，小便可，大便稍干。复查 TP64.3g/L，ALB282g/L；24h尿蛋白定量3103.7mg/24h，尿量2.1L。

处方：上方去桃仁、红花、苏叶，加沙参15克、丹参15克、玄参10克、大黄炭10克，14剂。

守方加减再服用半年，复查24小时尿蛋白定量维持在0.9~17克之间，水肿未发。

【按语】

患者来诊时糖尿病肾病多年，伴热淋半年，全身水肿较甚；鉴于其消渴日久，伤阴耗气，阴伤及血则精血不足，阴虚则生热，气虚无以行水、行血，加之“久病必瘀”，故湿、瘀、热互相积聚于肾之络脉，，下注膀胱、停聚下肢甚则全身腑窍，而致淋、致肿。此种淋证，有糖尿病之阴虚内热基础，故治疗上首先采用猪苓汤加减治疗淋证，缓解患者突出的不适症状。而水肿非一朝一夕形成，其消除亦非一朝一夕之事，待膀胱刺激征缓解，再以益气养阴/血、化瘀利水之法治之，当以脾肾同补，并加血肉有情之品培补，方达标本兼治之效。