急性泛自主神经病的临床分析及文献复习
急性泛自主神经病（acute panautonomic neuropathy,APN），又称急性全自主神经病或急性全植物神经功能不全，是吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barrésyndrome,GBS）的一种亚型。此病由Young[1]于1969年首次描述，急性或亚急性起病，表现为广泛的自主神经周围部分-交感和副交感神经节前、节后纤维功能障碍。至今国内外报道约50余例，其中部分病例临床资料不全，且无长期随访。现对我科收治的2例APN患者的临床资料进行回顾性分析及长期随访以评估其远期预后，并复习相关文献，以期为临床早期诊断及治疗提供证据。
1 资料与方法
1.1 病例资料
病例1：男，49岁，因“反复腹痛伴进食困难1年余”入院。
患者于2009年8月无明显诱因出现腹痛、呃逆，至当地医院就诊，考虑“假性肠麻痹”，未予特殊处理，次日呃逆好转，腹痛减轻。
1周后出现反复呕吐，伴四肢乏力、左侧Horner征、体位性低血压、尿潴留。在当地医院完善腰穿提示“脑脊液常规、生化未见异常”，予“免疫球蛋白、血浆置换、激素”等治疗。
患者四肢乏力、Horner征、体位性低血压、尿潴留症状缓解，但仍进食困难，进食后呕吐，后予持续胃肠外营养，少量经口进食。
2010年6月因突发“阑尾炎”暂停激素，并行“阑尾切除术”。
2010年10月再发腹痛、食欲下降、排大便困难，予激素冲击治疗2个月，症状无改善，为进一步诊治至我院。
既往史、个人史无特殊。
入院后查体：血压116/79 mm Hg，体温36.0℃，心率102次/分，呼吸20次/分。皮肤干燥无汗，皮肤划痕试验迟钝，余神经系统检查未见明显异常。辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质和血糖均正常。血沉48 mm/h↑。常规心电图：窦性心动过速（104次/分）。胸片、腹部立位片均未见异常。钡餐X线：十二指肠淤积症；小肠蠕动缓慢，蠕动波减少，回肠管壁稍感僵硬，小肠稍扩张积液、积气。胃镜：慢性浅表性胃窦炎。神经传导速度检查未见明显异常。入院后予神经营养（维生素B12、鼠神经生长因子）、胃肠外营养、改善胃肠动力等治疗。患者反复高热，予抗感染等治疗后体温可恢复正常；出院时可进食少量流质食物，辅以胃肠外营养；后回美国。随访8年。患者反复出现腹痛、肠梗阻，在外院先后行“结肠切除、肠造瘘、胃造瘘”手术，间有发热、感染，长期胃肠外营养维持。
病例2：男，52岁，因“反复头晕、四肢乏力5个月”入院。患者2015年12月受凉后鼻塞、流涕、低热，2 d后反复坐起时头晕，伴四肢乏力、出汗，平躺后症状缓解。1个月后出现腹痛、便秘、尿潴留，伴恶心、呕吐。至外院就诊，诊断为“肠梗阻、神经源性膀胱”。予通便、导尿、神经功能康复训练等治疗后排便排尿有所改善，但头晕无改善，坐轮椅入我院。既往史：1岁时被发现聋哑，耳膜穿孔状态。
入院后查体：卧位血压143/75 mm Hg（心率76次/分），坐位血压65/42 mm Hg（心率79次/分）。言语不能、耳聋（先天性），双侧瞳孔等大等圆，直径4 mm，对光反射稍迟钝，左侧肢体痛觉稍减退，双眼干涩无泪，皮肤干燥无汗，皮肤划痕试验迟钝，余神经系统检查未见明显异常。辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖和糖化血红蛋白均正常。血沉49 mm/h↑，C-反应蛋白18.4 mg/L↑，类风湿因子95.0 IU/m L↑，甲功全套：T30.96 nmol/L↓、FT33.02 pmol/L↓、TPOAb 49.17 IU/ml↑。脑脊液：压力110 mm H2O，白细胞5×106/L，蛋白0.22 g/L。常规心电图：T波改变。胸片、心脏超声均未见明显异常。甲状腺超声：甲状腺多发实性结节。甲状腺静态显像：呈结节性甲状腺肿表现，摄取功能稍增强。神经传导速度检查未见明显异常。头颅磁共振：脑内少许缺血灶。
入院后予氢化可的松琥珀酸钠（50 mg，静脉滴注，Bid，共2周）、屈昔多巴（100 mg，口服，Bid）升压、神经营养、康复训练等治疗42 d。患者精神食欲恢复正常，可自主排尿，坐立位血压较前上升。出院时立位血压97/60 mm Hg，站立时仍诉轻度头晕，可自行缓慢行走。
随访3年，患者长期服用屈昔多巴（100 mg，口服，Bid），头晕逐渐改善，可生活自理，立位血压波动在75～115/50～75 mm Hg。
1.2 方法
收集资料并分析。通过Pubmed数据库，输入关键词“panautonomic neuropathy、pandysautonomia、acute autonomic neuropathy”，收集所有相关文献（检索时间截止2019年12月31日），得到所有关于APN的相关病例报道。采用描述性统计对符合条件的所有病例从临床表现、辅助检查、治疗及转归进行分析。
2 结果
通过关键词“panautonomic neuropathy”、“pandysautonomia”、“acute autonomic neuropathy”，共检索文献24篇（不包含综述），共搜索到APN患者54例，包括男性29例（54%），女性25例（46%）；发病年龄2～72岁，其中14岁以下儿童14例（26%）。发病前诱因：发热（35%）、胃肠道感染（30%）、上呼吸道感染（22%）、皮疹（6%）、水痘（2%）、饮酒（2%）。
临床表现：(1)视物模糊及瞳孔异常：对光反射迟钝或消失（65%）、两侧瞳孔不等大（17%);(2)心血管功能异常：体位性低血压（67%）、心律失常（33%）、压颈动脉窦或眼心反射检查时心率固定（17%);(3)胃肠道功能异常：大便排出困难（48%）、恶心呕吐（41%）、腹泻（24%）、腹痛腹胀（19%);(4)膀胱功能及性功能异常：尿潴留（59%）、阳痿（11%);(5)腺体分泌异常：皮肤干燥（63%）、眼干口干鼻干（61%）、皮肤多汗（6%）、唾液分泌增多（4%);(6)感觉异常：浅感觉异常（43%）、深感觉减退（11%）、三叉神经分布区/面部痛觉减退（9%);(7)运动异常：肢体肌力下降（46%）、肌肉萎缩（4%）、呼吸困难（6%）、吞咽困难（4%）。
辅助检查：(1)脑脊液：蛋白升高（63%）、寡克隆区带阳性（7%);(2)免疫指标：甲状腺功能减低1例（2%);(3)神经电生理：肌电图提示神经源性损害21例（39%);(4)腓肠神经活检异常9例（17%），提示周围神经无髓纤维明显减少或轴索变性及有髓纤维脱髓鞘改变；(5)影像学：X片钡餐检查提示肠蠕动缓慢、肠扩张积液积气，或提示吸收不良综合征异常13例（24%）。
治疗及转归：使用激素37例、免疫球蛋白28例、血浆置换1例，仅神经营养和对症康复治疗1例。预后：基本改善35%；部分改善24%；无明显改善26%；死亡8例（15%），其中儿童3例。
3 讨论
APN是吉兰-巴雷综合征的特殊类型之一[2]，于2010年被《中国吉兰-巴雷综合征诊疗指南》[3]正式列入GBS的一种亚型。多发于中青年人，发病前常有呼吸道或胃肠道感染史，继而较快出现广泛的植物神经功能障碍，即交感和副交感节前、节后神经功能紊乱。
APN发病机制尚不明确，常继发于病毒感染[5,6,7]。APN患者血和脑脊液中柯萨奇病毒或EB病毒抗体滴度增高，提示可能与病毒感染或感染后的免疫反应有关。检索到的54例APN患者中，发病前诱因以发热、胃肠道感染和上呼吸道感染最为常见。我科收治的2例患者均为中年人，其中1例病前有上呼吸道感染史。
APN的临床表现多样[4]。
(1)按受累部位分：可累及瞳孔（对光反射减弱或消失）、心血管系统（体位性低血压）、胃肠道（恶心、呕吐、吞咽困难、便秘、胃肠功能低下）、膀胱（尿潴留、逼尿肌反射下降）、腺体（口干、眼干、皮肤无汗、体温异常）和性功能减退等。54例APN患者中，以体位性低血压最为常见（67%），其次为瞳孔对光反射迟钝或消失、皮肤干燥、尿潴留、大便排出困难、肢体肌力下降、浅感觉异常等。
(2)按受累自主神经分：交感神经病变（瞳孔在暗视野中无扩大反应、眼裂减小、直立状态时血压下降伴心率无变化、皮肤无汗）和副交感神经病变（瞳孔对光反射减弱或消失、压迫颈动脉窦时心率无明显减慢、恶心、呕吐、吞咽困难、便秘、胃肠功能低下、尿潴留、逼尿肌反射下降、口干、眼干等）。
本研究纳入的2例患者兼有交感神经和副交感神经受累的临床表现，2例在病程中均有体位性低血压，其中病例2以体位性低血压为主要临床表现，病例1消化道症状突出。除自主神经功能障碍外，约半数合并有四肢远端深浅感觉障碍、腱反射减弱或消失，少数可伴有远端肌肉萎缩、肌力下降[9]。
本研究纳入的病例2一侧肢体痛觉稍减退，与既往文献报道一致[9]。部分APN患者亦可出现脑干损害及下丘脑功能异常（如抗利尿激素分泌异常综合征）[5,10]，故有学者认为APN亦可合并中枢神经受累。
APN的辅助检查包括：
(1)植物神经功能测定[8]：发汗试验、立毛反应、卧立位血压试验、颈动脉窦按压试验、Valsalva’s动作等方法。
(2)血液学检查：常有细胞免疫及体液免疫异常，表现为CD4细胞增多、抗核抗体增高以及其他免疫指标异常。纳入的病例2即合并类风湿性关节炎、甲状腺过氧化物酶抗体增高。
(3)脑脊液检查：压力正常，约半数患者蛋白轻度增高（0.5～2.4 g/L）、细胞数正常，免疫球蛋白增高等。
(4)神经电生理检查：部分患者出现感觉神经传导速度减慢，极少数伴有远端肌肉的失神经改变；诱发电位无异常。纳入的2例患者脑脊液检查、神经电生理检查均正常。
(5)影像学检查：通常头颅CT、头颅MR无异常发现。亦有报道[11]1例APN伴周围感觉神经病变患者出现脊髓MR异常，表现为脊髓后索薄束部位T2高信号。病例1因腹痛、食欲下降行钡餐X线检查提示小肠蠕动缓慢、小肠扩张积液积气。
APN的治疗主要包括免疫治疗和对症治疗。免疫治疗：
(1)静脉免疫球蛋白[12]：虽然目前尚缺少足够的双盲对照循证医学证据，但推荐有条件者尽早使用。用法：人血免疫球蛋白，0.4 mg/kg/d，静脉滴注，Qd，连续3～5 d。
(2)糖皮质激素：推荐使用氢化可的松[9]，既可抑制免疫反应，亦可通过水钠潴留改善体位性低血压。用法：注射用氢化可的松琥珀酸钠50～100 mg+生理盐水500 m L，静脉滴注，Bid，连续2周左右。对症治疗：治疗体位性低血压，可口服米多君或屈昔多巴，床头抬高20～30 cm，起床动作缓慢，穿弹力袜和紧身裤，倾斜床治疗[13]等；治疗便秘，可使用缓泻药物，床上多活动，纠正低钾；治疗肠胀气或尿潴留，可使用溴吡斯的明[14,15]；治疗闭汗、口干，可适量使用毛果芸香碱等。大部分APN患者经过积极治疗数月至2年后症状逐渐好转，一般预后良好，少数有轻度后遗症，少数治疗无效[16,17]。病例1接受了激素、免疫球蛋白、血浆置换、对症和康复等治疗；病例2接受了激素等治疗，两者的临床症状均有不同程度改善，但均遗留有不同程度的后遗症，如位性低血压或胃肠功能低下。
综上所述，APN以广泛的自主神经功能障碍尤其是体位性低血压为主要临床表现，辅助检查无特征性，激素与丙球治疗有效，预后较好，可能遗留有不同程度的后遗症。
参考文献
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文献出处：熊铁根,项薇,武肖娜,彭凯润,杨红军,邓兵梅.急性泛自主神经病的临床分析及文献复习[J].神经损伤与功能重建,2020,15(12):718-721.