伤寒论第293条

少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。（见《论》第293条）。

作者：蒋远东

《少阴篇》讲的最多的是少阴寒化证，下来是少阴热化证；本条少阴病，八九日，一身手足尽热讲的是少阴热化证，即少阴病随火化热。既然本条是少阴病随火化热，本病从少阴经到少阴腑就有两个传播途径：一个是病邪随足少阴肾经水火之脏中的火脏化热，直接传到足太阳膀胱经；一个是病邪随少阴经中的手少阴心经移热于手太阳小肠经。无论那种形式传播，这个热在内都到下焦去了。因为，膀胱在下焦，小肠是挨着膀胱的。无论以那种形式传播，这个热都从里到外、传到太阳经去了。因为，膀胱经叫足太阳膀胱经，足太阳膀胱经与足少阴肾经互为表里；手太阳小肠经会移热与足太阳膀胱经。可见，这两个途径都传到一个地方去了，即传到膀胱这个地方去了。

由此可见，太阳病可以直接传到少阴，少阴病也可以直接传到太阳。本条就是少阴病热化后从少阴传到太阳了，即从里直接传到表了，所以，本条讲“一身手足尽热”。

“一身手足尽热”是一个太阳病。这个病看起来像太阳经病，实际上不是太阳经病，如果当太阳经病去治，下手就错。因为，它是一个少阴病引起的太阳腑实证。这个病的根源是少阴热化引起的，少阴病热化后从经传到腑，这个热聚集到下焦的膀胱腑了，但它是以太阳膀胱经的形式表现出来了。因为，小肠是手少阴心经的腑；膀胱是足少阴肾经的腑。这两个腑是挨在一起的，为了便于表述，本条就讲了一个“以热在膀胱”。 实际上这个热是从手少阴心经和足少阴肾经的火脏传来的。这里的膀胱指的是膀胱腑这个地方，它包括膀胱与小肠。本条的“以热在膀胱，必便血也”一是说这个热特别的重。二是说这个热就在膀胱腑这个地方。

如果这个热在膀胱腑，这里的必便血是小便便血，小便便血用猪苓汤加减；如果这个热在小肠的时候，这里的必变血是大便便血，大便便血用黄连阿胶汤加减。本条的 “少阴病，八九日，一身手足尽热”很显然是热多了、阴少了，在清热的同时还不能忘了补阴。历代注家对本病的治疗，看法都是不同的，我认为这个病在治疗的时候应该双管齐下，从足少阴肾经的角度出发用猪苓汤清足太阳膀胱经的热；从手少阴心经的角度出发用黄连阿胶汤清手太阳小肠经的热。因为，手太阳小肠经是引起内热的关键；足太阳膀胱经是引起外热的关键；发热的原因是阴虚阳亢。用猪苓汤合黄连阿胶汤应该更合理些，合方治合病而且在清热的同时还可以用鸡子黄和阿胶养阴补血。（少阴病随火化热后的脉象见《少阴篇》的少阴病，脉细沉数；猪苓汤证见《太阳篇》；黄连阿胶汤证见《少阴篇》）。