临床常见方证：茯苓饮

马家驹医案

王海龙整理

王xx   男  56岁    初诊：2020.10.24

患者2016年查出慢性乙肝，肝纤维化。长期服用“软肝片”（复方鳖甲煎丸）。自2019年开始出现胃胀、腹胀，服“软肝片”则便溏。刻下症：胃胀，食后胃脘堵胀明显，腹胀，失气多，口中和，喜热饮，不敢食凉食，食凉后腹泻。眠一般，无鼻塞流涕、打喷嚏。舌淡胖边有齿痕苔白，脉沉弦细。

胡老提出的：先辨六经、继辨方证，求得方证对应而治愈疾病，辨方证是辨证论治的尖端。马家驹老师细化为经方辨治六步法。

第一步：详细而准确的采集四诊信息，尽量依据诊断标准来四诊。

胃胀，食后胃脘堵胀明显，腹胀，失气多，口中和，喜热饮，不敢食凉食，食凉后腹泻。眠一般，无鼻塞流涕、打喷嚏。舌淡胖边有齿痕苔白，脉沉弦细。

第二步：辨病位（表、里、半表半里）

患者胃胀，食后胃脘堵胀明显，腹胀，失气多，食凉后腹泻，脉沉。提示病位在里（胃肠）。无明显头身疼痛、无鼻塞流涕等排除表证；无口苦目眩等暂不考虑半表半里证。

第三步：辨病性（阴证、阳证）

患者口中和，喜热饮，不敢食凉食，食凉后腹泻，舌淡胖边有齿痕苔白，脉沉弦细。提示病性属（虚症、寒证）阴证。

第四步：确定六经。三个病位两个病性确定了，六经也就确定了。

病位在里，病性为阴证，则六经为：太阴病。

第五步：确定治法。证对应的治法是惟一的。

太阴病为在里的虚寒证，治法当温补。（277、自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。）

第六步：辨方证。

茯苓饮加减。

党参10g麸炒白术15g茯苓30g炙甘草10g

陈皮30g麸炒枳壳15g姜厚朴15g姜半夏15g

生姜15g（自备）

7剂  水煎服，分早晚两次温服 每日一剂/7天。

按：《外台》茯苓饮组成：茯苓、人参、白术各三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两。本方载于《金匮要略·痰饮咳嗽病》附方：“《外台》茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。”

从六经辨证来看，外台茯苓饮属于太阴病。太阴病病机为里虚寒，机体功能下降而水液代谢敷布失常，停聚于心胸中而成痰饮水湿，痰饮水湿阻碍胸中气机、水气郁结而至气满不能食……仲景曰：“病痰饮者当以温药和之。”此说法体现了痰饮水湿本为阴证，故当温药和之。太阴病本质为里虚寒证，治疗当温中为主。正如《伤寒论》277条曰：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”

从外台茯苓饮方药分析来看，参、苓、术健中利湿，为四君子汤之义；枳实、陈皮行气运脾，生姜辛温开胃健脾，符合“当温之”的治法。在温补的基础上注重气机的流通，生姜、陈皮、枳实行气开郁，调达气机。合用则攻补兼施，较单纯温中或攻逐水饮更符合治疗实际。

方中常加半夏增强了温中化饮的力度，亦有温中止呕和胃作用。方中加甘草，合参苓术为四君子汤，甘草随不利于水，考虑到水饮不重，而取其甘温补虚。方中加厚朴，合姜、夏、参、草，为厚朴生姜半夏甘草人参汤，健胃行气消胀。

复诊：2020.10.31

脘、腹胀满明显减轻，失气减，大便成形，食欲增加，口渴。舌淡边有齿痕，苔白，脉弦。（患者自己原话：服了上次这个药啊，好多了，肚子不胀了，放屁少多了，吃完饭后胃还稍有点胀，食欲增加了，大便成形了，不粘了，心情也好多了，这几天有些口渴。）

调整处方如下：

党参10g麸炒白术15g茯苓30g炙甘草6g

陈皮30g麸炒枳壳15g姜厚朴15g姜半夏15g

白芍12g北柴胡15g生姜15g（自备）

7剂  水煎服。分早晚两次温服 每日一剂/7天。

按：患者初诊服药后症明显减轻，达到了“方证相应”。患者服药后出现“口渴”，患者本为太阴病痰饮水湿，不应出现口渴，服药后出现了口渴，说明水饮得化，正常生理功能得以恢复。正如伤寒论第41条：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。