张廷模讲解《中药学》——第三十五集(视频 讲义）

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主讲人：张廷模教授，博士生导师，国家中医药管理局重点学科建设专家委员会委员，该局重点学科临床中药学学术带头人，国家食品药品监督管理局新药评审专家。主张继承不泥古，发扬不离宗，提出了中药药性“三性说”、“一物二气说”、“配伍的相对性”等一系列药性理论观点，并对中药功效记述的完整性和术语的规范化，做了大量工作。

第35 讲 攻下药：番泻叶、芦荟 润下药概述 润下药：火麻仁、郁李仁 峻下逐水药概述 峻下逐水药：甘遂、大戟

前面大黄和芒硝是攻下药当中最常用的，所以需要掌握的是这两个药。

番泻叶

后面还剩下两个攻下的药物，第三味就是番泻叶，这是一个外来药，它主要是产在南亚和北非这样的一些地方，当然近年来我们国内有少量的引种，但多数还是进口的药材。它是一个小灌木的叶片，有泻下作用，所以叫泻叶。这个番就是中药当中命名的一种方式，好像从国外的地方来的，经常有这种什么番木瓜、番红花、番泻叶。番泻叶的功效呢，只有一个功效，泻下通便，这个主要是根据当前的临床应用的主流。那么在我们前面讲攻下药，它三方面的应用，一个是作为普遍的泻下药，泻下通便；二是用来把通便作为一种手段，治疗很多有害的一些邪气和积滞，叫做攻积导滞；第三把它和清热作用结合起来，清导实热，治疗一些温热病或者体内的实热证，脏腑的实热证。番泻叶到目前为止，主要的是用的第一种，把它作为一种泻下通便的药，作为治疗习惯性便秘的很常用的一个药。所以我们功效就只收载了这么一种，基本功效泻下通便。所以它主要是用于便秘，这个便秘就是习惯性便秘。番泻叶和大黄相比较，如果用于习惯性便秘的时候，它有很多优点或者优势的地方。第一个它的优势就是番泻叶滋味比较纯正，虽然有一点苦味，但是小剂量的泡服，就像喝茶的茶叶水的味道，微微的有一点苦味，或者带一点涩味。大黄有特殊的一些气味，可能相对来说要难吃一些。番泻叶完全就像喝饮料一样。更重要的原因是大黄应用了二千多年，我们中国的老百姓，人人都知道大黄是一个拉肚子的药，所以都有一个恐惧或者比较不容易接受的心理。而番泻叶是外来的，收载在我们这个《饮片新参》，《饮片新参》是1935年，由王一仁先生编的一个小的中药书，里面最早收载，也就是说它引进来在中药里面使用也就几十年的时间。那么一般的人都不知道它是一个泻下的药物，所以从心理上来说，很容易接受。一个是滋味，一个是从心理这个角度。比这两个因素还要重要的，就是相对于大黄来说，它里面的鞣质含量比较少，很少，就是苦燥的这种不良现象不容易发生，很难引起继发性便秘。习惯性便秘要长期的服药，所以番泻叶就不容易使已有的习惯性便秘的症状加重。主要在这个方面的原因。所以在当前很多习惯性便秘的患者他们都知道，他都买上一些番泻叶，在便秘的时候，少量的一点泡服，那么这个症状就缓解了，发生了以后又严重的时候，再泡一点。它和大黄比较起来，就有这方面的一些优势，所以在临床上相对于大黄，它是应用很广，比较受欢迎的一个治疗继发性便秘的常用的药物。另外一个用途，就是现在西医使用这个番泻叶也很多，主要就是说，比如说（在）腹部或者盆腔要用X光来拍片，提前医生都要开一点番泻叶先服用，就是清洁肠道，然后排掉了肠道里面的一些内容物，使拍的片比较清晰有利于那些部位的病证的一些诊断，所以这个现在在临床上也是广泛使用。所以它主要在这个方面，就是简单的把它作为泻下通便的一个药物来使用，所以我们只保留了这么一个功效。正由于番泻叶使用的时间不长，所以对它的有些进一步的观察，现在还不是很到位。从理论上来讲，番泻叶也是苦寒攻下药，应该和大黄一样，而且番泻叶如果在和大黄等量的情况下，它的攻下的强度在大黄之上，不一定是弱于大黄。比如说对盆腔这样的一些刺激性也比大黄还要明显，所以把它作为攻积导滞，或者清导实热完全可以，只不过这方面没有大黄那么多的经验积累。但是有这样一个趋向，近年来越来越多的处方当中把番泻叶不单纯的作为一个治疗习惯性便秘的用药，也作为一个清导实热和攻积导滞的药物。比如说我们在这个135页的参考资料的第二，临床上现在治疗急性胃和十二指肠出血，也把它作为一个凉血止血药，类似于大黄，急性胰腺炎、急性机械性的肠梗阻、胆囊炎、流行性出血热、细菌性痢疾，那么这个就是和大黄的攻导实热，清导实热和攻积导滞，是同样在应用。所以在这一方面还有待于进一步的总结，它和大黄之间它们的互相的优劣利弊。从目前的初步看法，就是说它的刺激性和它的泻下强度不在大黄之下。所以目前没有大剂量的使用，要清导实热或者要攻积导滞，用量就比较大才能够起到攻下的强度，这样一个效果。现在一般对于番泻叶，是小剂量的轻用，作为缓泻通便甚至是泻下通便。所以我们书上在用法用量一般是3～6克，适当的煎煮一下，有的是开水来泡，那泡的量就更小，更小当然就是缓泻通便了。一般3～6克这个泻下作用也不是很强，还很难达到攻下那种要求，如果量再大，那完全是攻下药，所以这一点就是今后使用的时候也需要注意。所以有的医生在临床上不知道番泻叶它的刺激性和攻下的强度不亚于大黄，所以有的要进行拍片，有的人泡番泻叶服用，用了比较大的量，我就看过有的医生开，每次20克、30克叫这个患者泡了喝，结果泻下非常厉害，有的对患者造成比较大的损伤，正气的伤害。这个不行，其实为了清洁肠道，用很小的剂量，最多5、6克已经就够了。所以番泻叶作为一个了解的药，就了解这么（一些），很简单的。

芦荟

翻过来136页，第四个攻下药，芦荟，这是百合科芦荟当中的两个品种，库拉索芦荟和好望角芦荟，这个主要是作为中药用。主要就是它这个叶片把它割下来了以后，把它里面的汁液榨取出来，然后进一步的让它浓缩干燥，最后形成的这种不规则的这个块状物，那么这个就是中药的芦荟。本身它就是经过了一定提取的，从这个浓缩的液汁里面提的。现在因为我们还引种了其他的一些品种，比如说现在有的餐馆里面经常出售一些芦荟的比如说可以炒来吃，烧或者煮汤，那是食用芦荟，不是这两个品种，品种不一样。芦荟也是很典型的苦寒攻下药，本身它的滋味比大黄还苦，而且还有一个异味，所以有的古代书上就把芦荟叫臭芦荟，还有类似于臭气的，有的本身就把它叫臭秽。所以典型的，滋味也苦，也表现苦味的一些作用，通下，清泄。所以芦荟在临床上它也类似于大黄，小剂量使用的时候，它就是一个泻下通便，主要用于习惯性便秘；如果大剂量的使用它也是攻积导滞，可以清导实热。芦荟的这种攻下的强度在前面三个药之上，这个指的是在等量的情况在可比的情况下，它的刺激性也是强于前面的三个药，所以芦荟在临床上一般也不作为攻下药使用，也不作为清导实热的药物，一般用得很少。往往芦荟也是用小剂量的，作为治疗便秘证。那么芦荟治疗便秘证它和番泻叶一样，也是不容易引起继发性便秘，所以经常服用就比大黄也是要好，没有燥性。所以现在有的需要长期的治疗慢性的这种便秘证，习惯性便秘的，所以用芦荟，现在什么芦荟排毒养颜胶囊，以芦荟为主要的药物。都是剂量比较小，缓慢的引起泻下通便的作用。传统的用也是这样，我们书上介绍的一些一般的便秘证，用量都很轻。另外它同时有一个特殊的地方呢，它清肝火的作用很强。所以有的习惯性便秘或者热结便秘兼有肝火亢旺，心烦易怒，烦躁不安或者烦躁失眠，这个时候认为芦荟比番泻叶或者大黄可能更好一些。这个因为有一个古方，缪希雍的更衣丸，更衣，更衣就是上卫生间的意思，因为古代的人是穿长袍，大便的时候很不方便，先把它脱掉，换一套衣服才去，所以这个更衣就是排大便。所以这个就是把它作为一般的泻下通便的药在使用，当然如果用量大一点，攻积导滞也有，不多。引起腹腔的充血，比较明显的腹痛，这个现象比大黄还明显。我们书上谈到了小儿的疳积，其实它是用量很轻，也是一种缓泻导滞，在一些健脾消食药当中加很少量的芦荟，不是攻下而是缓泻，最多也不过是一个普通的泻下。这是芦荟在内服的时候，作为泻下药，也可以单独的作为一个清热药，清肝热。外用的时候它表现比较好的清热解毒和杀虫止痒（作用），主要是用于皮肤病，皮肤的一些热毒证。现在比如说治疗皮肤的疮疖，皮肤瘙痒，痤疮。现在很多护肤美容的，里面都加上芦荟，主要就是取的是这方面的一些应用。现代还发现芦荟，就是说少量的食用有保健的功能，我们在参考资料的二当中谈到了，比如说有的预防感冒，有消炎止痒、通便、镇咳祛痰、安神这样的一些（作用），所以把它（加在）一些保健品或者保健的食品当中，是有辅助性的一些好处，一些功能性的好处。这个属于参考的部分。芦荟（的）用法有一个很重要的（方面），就是不入汤剂。在汤剂当中不好控制剂量，因为它是水溶性的，比如说一剂药怎样来合理分配芦荟的量，难以控制。更重要的是因为芦荟味道非常苦，而且有特殊的异味，在汤剂当中很难服用。所以芦荟一般适合于作丸剂。我们书上这个入丸散剂，大家最好把散剂的散圈掉，散剂不是芦荟的一个理想的选择。因为芦荟作为散剂，很细的粉末，把它放在口腔里面，它的吸水性很强，马上就粘附在舌头面上，吐也吐不出来，吞也吞不下去，又苦又臭很难受，有的马上就产生恶心呕吐。其实芦荟不适合作散剂，它这个吸水性强，粘性也很强的，最佳的是作丸剂。所以在古方里面内服的，比如说更衣丸这一类，找不到散剂的，要作散剂就是皮肤外用，有散剂。所以这个地方作散剂，如果说是指外用的，可以，但是这里它本身就是指的内服。所以准确的讲，作丸剂是最理想、最佳的选择。其余的使用注意，和大黄、番泻叶一样。而且强调了在这攻下药当中，芦荟的刺激性最强，所以用量大了引起腹痛，盆腔充血，甚至于引起肾炎，也是它不作为攻下药很重要的一个原因。所以用的时候它的量就尽量的控制在小的范围，作为普通的缓泻或者泻下的药，这样最佳，安全。这就是我们书上这四味攻下的药，在学了大黄以后，另外三个药内容相对来说都是非常的简单了，所以以大黄为核心。

第二节 润下药

下面简单说一下第二节，润下药，这个就是以润肠通便为主要功效的药物。这一类的药物一般都不会引起腹泻，就是我们在讲含义的时候，这一类的药基本上是在润滑肠道，促进排便。所以它临床上主要是用于肠燥便秘，就是大肠当中的津液亏耗了，大便的通降受到了阻碍，不能通畅，不能正常的发挥，而形成的这种大便比较干燥比较困难，它本质是与虚有关。这个虚就是津血亏损，津血亏耗。所以肠燥便秘，主要是出现在老年人、产妇，或者久病体虚的一些患者当中。所以这一类的药物也主要是用于老年津亏，产妇血虚，或者热病伤阴，失血以后，这个阴血耗伤或者其他原因久病体虚所引起的肠燥便秘，主要在这种情况下使用。所以这一类的药物使用的时候，常常就需要配伍相应的补虚药，比如说养阴生津的，补养阴血的或者滋补精血的一些药配伍在一起，这样子疗效会好一些。这一类的药主要是植物类的种子，因为种子里面都含有脂肪油，脂肪油服用了以后生成脂肪酸，脂肪酸它会吸收一部分水分，使肠道水分增加，同时它对肠壁产生轻微的刺激，增加肠的蠕动，所以有利于排便，可以减少排便的周期，使大便不那么干燥，比较润滑，容易排出，减轻排便的困难。一般不让它引起腹泻，在常用量的剂量下。因为这个脂肪油在汤剂当中，它的溶出是比较少的，所以种子类的润肠药作为汤剂，往往效果不明显，不理想。很多都作为丸剂，这个脂肪油就能充分的利用，尤其作为蜜丸剂。所以在这个剂型上也是适当要考虑，虽然我们书上没有明确的提出来，它最佳的剂型是作蜜丸剂，和蜂蜜之间还有个协同作用。在我们要学的药物当中的润肠药，其中应该包括一些缓下药，品种是比较多，但是我们这一节里面只有两味药，因为这两味药其他没有更重要的功效，它的基本功效或者唯一的，就是润肠通便，可以说是润肠通便的专药。而其他的药物有相应更重要的其他功效，所以分散在了其他的不同的章节，比如说我们前面清热泻火药当中的决明子，它清肝明目功效很重要，所以就放在了那一个地方，清热泻火药，它润肠通便相对于清肝明目就要次要一些。我们书上列出了很多，像苏子、瓜蒌仁在今后的化痰或者止咳平喘包括了杏仁，柏子仁在安神药，当归、肉苁蓉、生首乌这些在补虚药，所以在后面的大量的一些润肠通便或者缓泻通便的，可能作用比我们这一节收载的两味药效果还好，但是因为还有更重要的功效，它不在这个地方。所以我们要整个每一章的药物学完了以后，至少要学到后面的收涩药，这样子可能才能够完全把它集中起来，把它整理一下，就是我们要学的润肠通便的药。所以相对来讲，我们这个地方的两味药都很次要，所以从这个教学大纲的要求，两味药都是作为了解，非常简单的。所以这两味药大家就知道它是润肠通便，或者有的还兼有另外的功效，用于肠燥便秘，其他可以就不再有什么内容了。

火麻仁

第一味药火麻仁，就是桑科的植物大麻用它成熟的果实，入药。这个在古代又叫麻子仁，古代的麻子仁主要是指这个火麻仁，现在这种植物，一般叫大麻，它是生产麻织品的这种纤维的主要的一个经济作物。我们经常看见有些毒品，吸毒吸的大麻就是这个大麻它的花穗，或者带幼果的制成的一种毒品。但是我们国内产的这种大麻，含的毒品的成分很少，一般不能用，它主要在南亚地区种植的大麻作为毒品。当然这个火麻仁如果食用量过大了，里面也会有少量的，比如说引起一些精神异常的不良反应。所以尽管这个是个很安全的药，那也是需要注意，限定在一定的范围内用，因为容易超量，因为它本身又是个食品。我们书上讲用量可以到30克，如果量再大可能会对有的人群就不是很安全了，尤其是全部食用的这种情况下。这个药基本的唯一的功效就是润肠通便，它用于一般的肠燥便秘，可以广泛的使用。当然作为丸剂是最好，汤剂当中效果不怎么样。单用往往力量不足，所以还要配伍类似的药物。如果说证情比较重，比如说张仲景的麻子仁丸，里面还配伍了大黄这样的一些泻下的药，甚至用厚朴来增强泻下的作用。所以在这里面的麻子仁对于泻下通便这麻子仁丸，应该说它不是主要的了，因为里面还有大黄，虽然以它来命名。所以这个药大家就知道这么一点，就是很常用。另外它一点营养性或者说有一点滋养性，因为它含的脂肪油里面有很多营养性的成分，所以它对身体也是有好处的，增加一些营养成分的吸收。这是关于火麻仁。

郁李仁

再下面，郁李仁，这个就是和我们水果里面那个吃的李子那同一类的植物，但是果实要小得多。所以它的里面的种子也和我们吃的那个水果里面的种子差不多，叫做郁李，成熟的种子。郁李仁含的脂肪油不亚于火麻仁，所以它这个润肠通便的作用应该说强度也在火麻仁之上。但是它没有滋养性，它不像火麻仁里面含了比较多的营养性的成分，这里面含相关的营养成分就比较少，所以不认为它是一个滋养性的润肠通便的药。所以在临床上的应用它不如火麻仁用得多，但是可以常常配伍在一起。郁李仁如果用量很大了以后，也会引起明显的腹泻。所以一般用量作为润下的时候不要太大，另外这个药还有一个利尿的作用，可以用于水肿。但是用得不多，因为它利尿作用不明显，只是在用它比如说润肠通便的同时如果出现了需要利水退肿的。专门把它作为利水退肿药，在当代的临床当中几乎很少这样子选择。所以这两味就作这么最基本的了解。

第三节 峻下逐水药

下面第三节峻下逐水药，是泻下药当中泻下作用最强的，最峻猛的一类药。这一类药之所以称为峻下逐水药，它比较峻猛主要表现在以下一些情况。前面的润下药一般不会引起腹泻。攻下药虽然要引起明显的腹泻，第一引起腹泻的时间比较长，比如说大黄在规定的常用量的剂量情况下，如果要引起明显的腹泻一般都要在八小时左右，有的超过八小时，最快的现在临床的一些观察可能都在六小时以上，最多的都要反应在八小时以上。如果作为治疗便秘证，用量比较小的情况下要十二小时或者更长的时间，才能引起腹泻。泻下这个大便只是比较稀溏，并不是水样的。而这个峻下逐水药，一般用药一个小时以后，绝大多数人都是要出现腹部的不适的症状，比如腹痛、恶心这样的一些不良反应，然后很快的就出现了腹泻。所以绝大多数都在二三个小时，最多在四个小时。所以它一般发生腹泻的这一到四个小时这么一个时间范围内，所以它来得快。第二它引起的腹泻一般都是如水下注，完全是水样的排泄物，含水量很多。另外引起频繁的腹泻，就是说泻下的次数也是超过攻下药。而且这些药物都有毒性，使用不当都会引起中毒。主要表现在这样四个方面，所以称它是峻下药。这一类药主要就是通过它造成频繁的峻烈的水泻，使潴留在体内过多的水湿，由经大便排出体外，来治疗与水湿有关的一些特殊病证。因为只有水泻，排出的水湿的量才多，所以才能够达得到消除体内的水湿邪气，治疗有关的水湿病证的目的。所以它称为峻下逐水药，通过大便来排出体内的水邪。这是基本功效。所以这基本功效称为峻下逐水，有的针对它的功效，在临床上一个是用于水肿，一个是用于痰饮，所以常常又叫做攻逐水饮，水指水肿，饮指痰饮。有的叫逐水泻饮，都是一样的，峻下逐水、攻逐水饮、逐水泻饮或者我们书上逐水退肿泻饮，都是一样它有不同的用语。所以这个功效相对来说还是比较统一，不管峻下逐水也罢，攻逐水饮也罢，逐水泻饮也罢，文字差不多，关键是它的主治证。主治证我们刚才说了一个是水肿，这个水肿包括了胸、腹水，当然有的地方把它单独独立出来，比如说腹水称为臌胀，我们书上也是在主治里面，这个臌胀主要指的是腹水。就临床正常的治疗方法，治疗水肿应该利水退肿，应该通过小便来排除体内的水湿，这个才是正常的途径。就是我们前人所讲的“治湿不利小便，非其治也”。那么治疗与水湿有关的病证，正常的途径是要利尿的，如果不利尿，“非其治也”，就是不是常规的，不是很正常的一种治疗方法。那么这里为什么又不用利尿的为主，要用通过大便来排呢？在临床上有的水肿用一般的利尿药，往往觉得药不及病，显得药力比较轻了，不能有效的排除体内的水湿。所以这个峻下逐水药所要治疗的水肿，往往都是水湿比较壅盛，二便不通，胀闷胀满比较明显，所以病情比较急重。一般的利尿药不能收效，在不得已的情况下，用最常规的正常的方法不能收效，再加上患者当时的情况还能够承受这个攻下，这种峻下逐水的这一类的药物的时候，可以使用。所以前人把这种情况的使用叫做治病留人的方法，就是说一种非常病证的一种非常措施。因为其他方法解决不了了，虽然这一类的药非常峻猛有毒，对正气有损伤，但是患者当时的正气还能够支持，不得已的方法，来减轻水肿，就是消除危急的状况。这个在古代的医疗条件下，他没有其他的方法，所以这个峻下逐水药是治疗这种特殊水肿的有效的方法之一。像现在如果水肿很厉害，当然有的化学药品利水利尿的作用是中药不能代替的，那也可以使用。比如说像腹水、胸水，过去只有用峻下逐水药，来逐水，让这个水液重新分布，让体内的胸水或者腹水相对的减轻。现在有其他的方法，比如说臌胀很厉害，腹水很多，它可以用抽腹水的方法，缓解眼前急迫的那种症状。它不是唯一都要用这一类的药物。所以把峻下逐水药用来治疗腹水、胸水或者很重的水肿，在当前的中医临床当中相对于古代的条件下，它的临床应用，实用的价值是明显的降低了，还有一席之地。所以在临床上，今后同学们尽管学了这一类药，这一类药真正要用到的机会，用上的机会可能不是很多，可能很长时间都不会使用。那么就是因为我刚才说的这个情况，因为现在还有西药，还有其他的处理的一些措施可以代替。古代没有办法代替，必须使用这一类的方法，所以应用的机会就相对要多得多，这是对于水肿。对于痰饮来讲，那一般讲，正常的方法就应该祛痰，用化痰的药。也是在化痰药不能明显收效的情况下，那个痰饮也是水湿停聚，凝结在机体的局部，而产生的一类病证，通过峻下逐水来排出体内的水湿，那有利于痰饮病证的治疗。那也是一种比较顽固的不得已的情况下，才能够使用。那比如说我们刚才讲的胸水，那有一些就属于中医痰饮的范畴，比如说我们在《伤寒论》上学十枣汤，治疗悬饮，这个悬饮实际上就相当于现在的胸水，渗出性的胸腔积液。过去也用这种方法，治疗的也是痰饮，所以这个和治疗水肿也有交叉，现在也可以用这种方法。但是这个比如说渗出性的胸腔积水，现在大量的出现在胸膜的结核病，胸膜结核或者一些肿瘤，单纯靠这一类的药物来治疗，也是非常有限的这个效果。所以现在也是要配伍相应的有针对性的一些方法，所以应用也不是那么多。所以我们书上还谈到了这一类的药物，可以用于癫狂、癫痫，那癫狂、癫痫中医认为是痰饮闭阻在心窍，它的本质上也属于驱逐痰饮的。所以有时候一些重症的患者，也可以通过峻下逐水的方法来收效。所以这一类的主治，尽管我们书上举了很多具体的病名，什么臌胀或者癫狂，痫证这样的一些具体病人。不外乎，就高度概括起来，一个就是水肿，第二个就是痰饮，为最主要的。这个水肿、痰饮正常的治疗方法，一个是利尿，一个是化痰，都是在这样的药物不能收效的情况下，不得已而为之，才采取这样的方法。不是凡是水肿，凡是痰饮都应当采用，这个一定要区别清楚。所以这是峻下逐水药的主治，它的适应证，它可以用，但主要不是用这一类的药物。这一类的药物有的还兼有利尿的作用，同时它能够从小便也能够排除体内的水湿，这一类的药对于水肿可能就用得更多一些。它可以通利二便，排出水湿的效果就更好一些。这里面有的药物本身就是利尿的药，这个注意，这个兼有功效的时候，这个利尿是一个很相关的。那么这一类的药物，使用的注意事项特别要注意，因为这一类的药，我们这一节介绍的药，全是有毒的药。所以首先都要注意它们的用量，和特殊的炮制方法，确保临床用药的安全。这一类的药绝大多数又有比较特殊的配伍禁忌，比如说出于十八反，十九畏的药比较多。尽管是同类有的，比如说后面讲的牵牛和巴豆同类的，但是它们是不能配伍在一起，绝不是同类不可离，而且是它们是同类不可混，不能混在一起用。所以这一节药物的用法用量、使用注意，都有特殊内容，是学习的一个重点。实际它们的功效和主治相对来说很简单。

甘遂

下面说一下这一章的一些具体的药物，第一味药物甘遂，是大戟科植物的甘遂它的块根。我那天讲李时珍把这些大戟科的植物放在一起，它上面的果实，每一个果实里面有三枚种子，这是大戟科的一个特征，李时珍说“结实一房三子”。另外它都有白汁，就是把它的茎叶把它掐断的时候，有像牛奶一样的白的汁液流出来，就是指的这一类的药，大戟科的甘遂。大戟科植物的甘遂，用它的块根来入药。它的基本功效就是逐水泻饮，逐水是为了消退水肿，泻饮是为了针对痰饮。所以我们在攻下里面，凡是它的主治证，有水肿、臌胀，又有痰饮的，那么它的功效一般就称为逐水泻饮，或者像我们书上一样逐水退肿泻饮都可以。所以它的应用一，就是用于水肿、痰饮、臌胀。它用的适应证，我们刚才讲了，就要有那样一些条件，一般的利尿药、化痰药没有效，而且患者还可以承受这个峻下逐水药的时候，不得已的时候使用。应用的情况可以单独的用这一味药，也可以同类的药比如后面的大戟、芫花这样一些，配伍一起使用，都是可以的。所以这是第一个应用。第二外用，它可以消肿止痛，这个不是内服，不是内服药，注意，局部外用。所以这个药物的临床应用很简单，重点在它的用法用量。用法第一个是入丸散，它很容易加工成丸散，粉质很强也比较脆的这样一个块根，一般都容易加工。为什么不作汤剂呢？它的引起峻烈泻下的，也是说它峻下逐水的有效的化学成分是一个树脂甙，现在叫树脂苷。这个苷类成分它属于树脂类的，它不溶于水，是非水溶性的成分。汤剂当中没有效果，达不到引起峻下的这样一个疗效，这样的效果。所以必须作为丸散剂。这个量单用就控制在每一次，这里指的每一次，最多不超过1克，0.5到1克这个用量范围内。所以这个用量是比较小的。在临床上的这个甘遂呢，过去有很多炮制的方法，都是为了降低它的毒副作用。现在用得最多的是用醋来煮，它的毒副作用有一定程度的降低。醋煮了以后同样是毒副作用比较强的，不是就没有（毒）了，同样有，只是稍好一点而已。但是有的人就说煮不煮都一样，不煮的时候作用强我用量小一点，比如说用到0.5克，每一次，吞这个散剂。醋煮了可能就要用到0.7、0.8，甚至还要大一点，最后出现的不良反应是相等的。因为它本身毒性降低的同时，逐水的作用也受到了一定的影响。当然这个是不是完全有道理，这也是一家之言，一部分医生的观点，也不是完全没有道理。那么就是说在同等情况下，究竟这利弊怎样。但是目前根据药典的要求，一般是要醋制，所以我们也要遵循。所以临床上内服的甘遂，绝大多数还是用的醋制品，用醋来煮过的。另外使用注意里面孕妇、虚证不用，这是共有的规律。另外就是十八反，这个不能和甘草同用。这一类的药现在有些研究，而且很多，但没有共同的结果，报导的结论不一样。但是有一点，就是说像甘遂这一类的药，不能和甘草用的。一般，如果说是甘草的量比较大的时候毒副作用是明显增强，甘草的量比较小的时候，没有明显表现出来，而且有的时候可能表现甘遂的毒副作用还有所减轻。但是这个甘遂的量本身就非常少，每次的量0.5到1克。临床上甘草的量绝不会比甘遂还要小，所以这个甘草的量小于甘遂的量，这个只有理论上的这么一个意义，在临床上可能价值不大。当然有的地方现在用甘草水来煮甘遂，加很少的甘草水来煮，那么可能它不但是不相反，毒性还有所降低，这个有意义。所以对这一类的药和甘草相反的问题，至今还是一个有待于研究的问题，尽管研究的人已经很多了，这几十年以来报道（不少）。因为动物试验，它涉及了很多方面的一些问题，本身就是一个复杂的课题。所以我们现在原则上还是把它作为一个配伍禁忌，不能够同时使用。

大戟

　　下面一味药，过去就是大戟两个字，本身用的大戟就是大戟科的这种大戟，但是后来在宋代以后，慢慢地混进一个茜草科的植物，这种植物它的根皮有一点淡淡的红色，再加上本身这个大戟科的这个大戟它发芽的时候那个芽有一点紫红色，所以过去就把这个真正的正品的大戟叫做红芽大戟，它发芽的时候那个嫩苗有那么一点红色。后来的这个茜草科的大戟，它这个根有红色，它像弯曲的兽牙，所以有的人也把它误认为它就是红芽大戟。但是这个是牙齿的牙，前面这个是发芽的芽有草字头的，把它混在一起。所以后来同时使用的大戟，就有两种：一种就是有草字头的红芽大戟，一个是没有草字头的牙齿的牙的红牙大戟。这个来源不同，其实它们的峻下逐水作用的强度有很大的差异。和前面的甘遂在逐水退肿泻饮方面相似，非常相似，而且经常配伍在一起的，来源于大戟科的，我们现在把它叫做京大戟，才是相似的。京大戟和甘遂功效相似，主治也相似。但是它的毒烈的性质不亚于甘遂，而逐水的强度又并不强于甘遂。所以前人在甘遂、大戟这一类药当中，最重视的，把它认为是逐水的要药或者逐水的圣药，是指的甘遂。所以甘遂单用的机会比较多，而大戟相对来说它没有优势，毒烈的性质并不轻，逐水的效果也不一定强，所以往往单用的就不如甘遂多。经常和甘遂这一类的药配伍在一起，互相减少用量，使各自的毒性反应不容易发挥出来，所以很多是在复方当中（使用）。我们这里京大戟这个应用一，它也是用于水肿、痰饮、臌胀，就包括了这个癫狂这些都用。本品的功用和甘遂是相似的，仅逐水之力稍逊，而且常常一起配伍使用。外用的时候也是促进疮痈的消散，也有这个消肿散结的作用，也是外用。红大戟和京大戟比，逐水一般要用京大戟，消肿止痛红大戟的作用比京大戟好。所以在当代临床当中，第二个功效主要用的这个附药，在用法和使用注意，大戟和甘遂完全一样。其他的内容我们下一节课再讲，这一节课就讲到这个地方。