低血糖症的诊断及检查费用

　　1.诊断检查：

　　1.1.实验室诊断：当患者出现上述症状，血糖≤2.8 mmol/L，胰岛素>10μU/ml都应想到胰岛素瘤的可能，并按以下步骤进行诊断：

　　首先确定症状是否由低血糖引起;其次低血糖的原因是否为胰岛素瘤引起的高胰岛素血症;最后确定是否有肿瘤存在及尽可能明确肿瘤的部位，需做以下检查：

　　1.1.1.腹血糖和症状发作时血糖：本病患者空腹及发作时血糖80%~90%均在低血糖标准范围内(< 2.8mmol/L)，但空腹血糖值变化较大，有的患者一次测定可在正常范围，因此需反复测定(如5d以上或延长饥饿时间4h)，才能肯定是否有空腹低血糖。但发作时即时取血测血糖比空腹血糖更具有诊断意义。

　　1.1.2.胰岛素原和C肽测定：胰岛素原是一较大的单链分子，裂解转化为等摩尔的胰岛素和C肽并一起分泌人血。肿瘤组织可产生大量和生物活性各异的胰岛素原，胰岛素原和其中介质通常称为类胰岛素原物质(proinsulin-like component，PLC)，PLC大量分解为胰岛素及C肽，并呈自主性分泌。目前所用的放射免疫方法测定的免疫活性胰岛素(IR1)，实际上包括了胰岛素和PLC的活性。正常人胰岛素原占IRI的15%以下，空腹血清C肽为(1.0±0.23) ng/ml，24h尿C肽为(36±4.0)μg。本病患者二者测定值均高于止常，且不受外源性胰岛素的影响。

　　1.1.3.胰岛素的测定及胰岛素释放指数：据文献报告，正常空腹静脉血浆胰岛素一般在5~20μU/ml(放免法)，很少>30μU/ml，本病患者胰岛素呈自主性分泌，浓度高于正常，但高胰岛素血症也见于肥胖者，妊娠后期等情况而没有低血糖者，故胰岛素释放指数对诊断更有价值。胰岛素释放指数=血浆胰岛素(IRI,空腹)/血浆葡萄糖(mg/dl)，为同时测定值。正常<0 3="">0.3为异常，本病常在1.0以上。对一些血糖低而胰岛素不很高的患者胰岛素释放修正指数更适用。胰岛素释放修正指数=血浆胰岛素(μU/ml)×100/血浆葡萄糖-30(mg/dl)，正常时<50μU/mg，肥胖者<80 u="" mg="">80μU/mg提示本病。

　　1.1.4.抑制试验和激发试验：在无发作时可采用抑制试验或激发试验诱发低血糖，因为发作时血糖和胰岛素的测定对诊断具有重要价值。

　　抑制试验：正常人血糖升高时胰岛素分泌增多，降低时胰岛素分泌减少，血糖为2.24~2.8mmol/L，血中IRI测不到。而胰岛素瘤患者胰岛素分泌不受血糖调节。常用的试验方法有：①饥饿试验：患者禁食开始及每隔4h测血糖，密切观察当低血糖症状出现时立即取血测血糖并终止试验，大多数病人在24~36h内出现症状，同时配合运动可促进低血糖的发生。如禁食72h不发生低血糖可排除本病。此法简便常用，是比较敏感的抑制试验。需指出不同病人甚至同一病人在不同时间作此试验可有差异。②胰岛素抑制试验：胰岛β细胞同时释放等摩尔的胰岛素和C肽，C肽浓度变化可真实反映β细胞的分泌功能。肌注胰岛素时，瘤细胞的分泌不受抑制而继续释放，所以血浆胰岛素水平升高，C肽含量不变。

　　激发试验：包括葡萄糖刺激胰岛素释放试验，甲苯磺丁脲(D860)试验，胰高糖素刺激试验，钙剂激发试验等。①葡萄糖刺激胰岛素释放试验(4hOGTT同时测定胰岛素)，如胰岛素高峰超过150mU/L为阳性。②甲苯磺丁脲(D860)试验：空腹口服2g D860(与2gNaHCO3同服)后每0.5~1h测定血糖及胰岛素;或缓慢静脉注入1gD860(稀释于10ml蒸馏水中)，每5min取血一次，一般30min内出现明显的低血糖症状，下列结果均为阳性：1血糖最低值为基值的35%以下：Ⅱ绝对值(1.66mmol/L);Ⅲ持续180min;Ⅳ血浆胰岛素峰值120mU/L。本试验可出现假阳性，如肝病，肥胖症，严重营养不良，晚期恶性肿瘤，氯质血症的病人。③胰高糖素刺激试验：静脉注射胰高糖素1mg，然后每5min采血1次，共3次，若胰岛素>135mU/L应考虑本病的可能。但胰高糖素刺激肝脏释放葡萄糖，使血糖下降不明显因而试验不敏感，阳性率在50%左右，也有假阳性者。如有过高反应，一般在注射后60min出现低血糖症状。④钙剂激发试验：静脉注射钙剂，剂量为4~10mg/(kg·h)，每10min测1次血糖和胰岛素，密切观察病情常能取得良好效果。

　　1.1.5.定位定性试验：对有高胰岛素分泌的患者，应作进一步的定位定性诊断。B超、CT是常用的检查方法，但B超很难发现直径<1 5cm="" ct="">3~4cm在影像学上表现出来才能观察到，增强CT可提高显示率。近年磁共振作为诊断胰岛素瘤的一项新技术有很好的发展前景，通过快速成像，脂肪抑制或脂肪饱和技术及新对比剂MnDPDP(锰合成剂)等的应用使确诊率提高，敏感性高于B超、CT。因为胰岛素瘤大多肿瘤直径<2cm>3cm).仍为目前的首选方法。但对影像学检查阴性、可疑，再次手术的、复发的或疑为多发肿瘤的病例可进行侵入性检查，选择性血管造影联合动脉内钙剂刺激静脉取血测定为首选，只有这些检查都阴性时才考虑做PTPC(经皮肝穿门静脉置管分段取血测定胰岛素)。一般诊断明确，已经影像学检查的原发性高胰岛素血症首次手术者可直接手术探查，术中B超可提高手术成功率。如疑为多发性内分泌肿瘤者，则需查血钙、血磷、尿钙、尿磷及摄骨X线片，以诊断是否有甲状旁腺功能亢进症，必要时进行蝶鞍摄片及垂体、肾上腺功能试验。

　　2.鉴别诊断：空腹、餐后数小时或体力活动后出现以交感神经兴奋为主的低血糖症易被误诊为甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、自主神经功能紊乱、糖尿病自主神经病变、围绝经期综合征等;对于以躁动、精神失常、惊厥、性格改变、易激惹、意识不清、昏迷为主要表现者，易被误诊为精神疾病、癫痫、脑炎、脑血管意外、酮症酸中毒昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷、药物中毒等。

　　临床常见的容易误诊为低血糖症的疾病及特点如下。

　　2.1.脑血管意外 患者一般有高血压的病史，突然出现昏迷症状，行神经系统检查(如病理征)多为阳性，头颅CT可以有阳性发现，可明确诊断。

　　2.2.癫痫 反复发作、突然发作的慢性疾病，患者可自行恢复正常，行脑电波检查可以发现异常，服用卡马西平等抗癫痫药物治疗有效。

　　2.3.嗜铬细胞瘤 患者可有突然出现的心悸、胸闷气短、胸痛、呼吸急促、脉细速、头痛、焦躁不安、大量出汗、颤抖等症状，血压呈阵发性增高是其特点，多伴有低血压、休克，化验血、尿儿茶酚胺呈阳性。