这些中药可以相互替代吗？临床需要最优解！
导读：今天跟着徐景藩先生学习胃病用药的选择。
治疗胃病与其他病证一样，必须在辨证的基础上选用方药。但在具体药物的选择与运用时，还要因人、因时制宜。
对于功用相似的药物，要认真比较、分析其间的特点和差异，充分利用某药的长处，才能不断提高疗效。
下面举一些本人多年来的用药经验为例。
党参甘平，为补益脾胃的常用药。
太子参微甘，补益脾胃之力弱，但补气而不滞气，并有健胃养胃作用。
1. 对慢性胃病证属脾胃气虚者，一般常用党参。但如其虚不甚，脘痛隐隐，初次诊治，未知其个体反应性如何，不妨先用太子参，如无不合，再投党参。
2. 有的属胃阴不足证，兼有气虚，脘痛喜按，舌红口干，食少形瘦，可在滋养胃阴方中配加太子参。
3. 妇女脾胃气虚，常兼有较明显的气滞，较适合用太子参。
4. 夏季胃病发作，食欲不振，脘痞，神倦，午后低热，证属脾胃气虚者，可用太子参。
两药同具补益脾胃之功。
黄芪甘温升阳，擅于“填虚塞空”；山药甘而不温，兼能滋养脾胃之阴。
1. 胃病空腹之时辄发脘痛，得食可缓，神倦、短气、脉形甚细者，宜用黄芪；兼有内寒者，宜用黄芪。
2. 胃阴不足而胃气亦虚者，宜用山药。
3. 脾胃气虚，脘腹痞胀，饥时不适，食后亦胀，饮食不多，稍多则胀者，多用山药，少用黄芪。
4. 中虚兼湿，治宜健脾燥湿（或运脾化湿）。如方中用炒苍术、厚朴、草豆蔻等，为防燥性过度，配入山药，有健脾之效而免过于温燥之弊，亦寓刚中有柔之意。
5. 用桂枝或肉桂以温阳，若已往曾有上消化道出血（血热）病史，或口干欲饮水。可佐以山药、白芍，润燥相当而具有建中之功。
苍术运脾燥湿，白术健脾化湿，用于胃病，苍术宜炒，白术可生用或炒用。
1. 脾胃气虚而兼有湿浊证，脘腹痞胀，舌苔白腻，饮食少，大便溏，二术同用。
2. 脾胃气虚证，脘腹痞胀较甚，舌苔薄白而不甚腻，然口中渗涎，不欲饮水，二术亦可同用，苍术用量小于白术，为2:3~1:2。
3. 有的胃阴不足证患者，舌红而苔薄白，经常大便溏泄，可配用白术（炒）。
4. 脾胃气虚，胃脘胀且隐痛，背心觉冷且胀，可重用白术。
姜有生姜、干姜、良姜、炮姜之别，同具温中祛寒之性。胃病用姜，有单用，也可合用。
1. 胃寒用良姜或干姜，外寒犯胃用生姜。内外俱寒者，良姜（或干姜）与生姜同用。
2. 胃中有饮，饮水即吐，干姜与生姜可以同用。
3. 凡胃病见呕吐者，鲜生姜打汁滴入汤剂中，并可先滴于舌上少许，然后服汤药。或将生姜切片，嘱病人嚼姜，知辛时吐渣服汤剂，可防药液吐出。
4. 脾胃气虚，腹痛隐隐，畏寒喜暖，大便溏泄，良姜可与炮姜（或炭）同用。
5. 脾胃气虚，不能摄血，脘痛便血色黑而溏，腹中鸣响，宜用炮姜或炮姜炭。
上述用姜的量，根据病情并参考患者平素饮食习惯，如喜吃辛辣者，用量适当加重。
桂辛甘而温。
桂枝通达表里，桂心温里暖胃，官桂通阳化气。胃病中虚易兼内寒，气温骤冷，寒证尤著。用桂使胃得温而气畅血行，内寒自祛，腐熟水谷之功能得复。
1. 脾胃气虚兼寒者，黄芪配入桂枝，为黄芪建中汤主药之二，建其中气，补脾温胃，并使补虚建中之性行而不滞。
2. 内外俱寒，桂枝配苏梗、良姜，温中祛寒而定痛。
3. 胃寒卒然疼痛如挛，喜温喜按，舌白，脉细，用肉桂甚效。煎剂必须后下，温服；也可吞服肉桂粉；也可用肉桂粉与烂米饭共捣匀，制成丸剂吞服（称“肉桂饭丸”），作用更为持久。
4. 胃寒痛引脐周，或及于少腹者，可配用官桂。
木香辛苦而温，擅于行气消胀定痛。青木香（马兜铃根）辛苦而寒，亦能行气而治胃痛。
1. 脾胃气虚、胃寒气滞，用广木香。胃阴不足，阴虚郁热或肝郁化火之胃痛，用青木香。胃痛久病寒热夹杂者，二药同用。
2. 胃脘灼痛，兼咽干而痛，伴有食物反流者，宜青木香。
3. 胃痛而兼头晕、头胀，肝经郁热所兼阳亢于上者，可用青木香。
4. 辛辣食品伤胃而致脘痛者，可用青木香（配蒲公英等）。
二药均属清热药，胃病有热者宜之。惟其苦寒之性，黄芩略甚于蒲公英。
1. 肝经郁热，常用黄芩，胃阴虚而有热，常用蒲公英，肝胃俱热，二味同用。
2. 胃病兼肝经湿热，湿偏重者宜配用蒲公英。热偏重者，黄芩与蒲公英合用，并配山栀、茵陈等。
3. 孕妇胃热，黄芩较好，兼能安胎。
4. 胃痛如用温药理气之品较多，若防其辛燥，可酌配蒲公英。胃阴不足，配加蒲公英，可防其里热滋生。
二药均辛温。
檀香祛脾胃之寒，理气温中定痛。降香祛寒理气，兼入血分，降气而行血中之瘀。
1. 胃中寒凝气滞，胃脘冷痛，白檀香配良姜或桂心，尤增其效。证兼血瘀，便血（远血）后胃中仍痛，宜用降香。
2. 胃阴不足证，原则上不宜运用，但值冬春胃中自觉冷痛，可参用白檀香以缓其痛，短时用之，取效较良。
3. 胃中气滞，欲嗳不遂，胸闷脘痞，或兼腹中鸣响，可用檀香。嗳而兼呃，一般理气药效果不著时，可加入檀香。一般均入煎剂，后下。症状较重者，还可用檀香木质水磨服，或研细末吞服。
4. 胃病卒然吐血，气火上亢，胃络内损者，降香配黄连、黄芩。肝火犯胃者，降香配丹皮、山栀、黄芩。降香降气止血，属缪希雍“吐血三要法”中“降气”之品（《先醒斋医学广笔记》）。
柴胡微寒，苏梗微温，同具疏肝理气的功用。胃病常有气滞，尤以肝胃不和证常需运用二药。
1. 脘痛及胁（一侧或二侧），口苦，宜用柴胡，水炙或醋炒。脘痛及胸膺，胸闷脘痞，口不苦，宜用苏梗。脘部胀痛而兼及胸、胁者，柴胡与苏梗同用。
2. 胃痛因受寒而诱发，宜用苏梗。吃螃蟹等水产品诱发者，用苏梗及苏叶。
3. 妇女怀孕期胃脘胀痛，无阴虚郁热之证，宜用苏梗，理气又兼安胎。
4. 胃病而兼低热绵绵，少阳不和者，宜用柴胡。
5. 情怀抑郁，诱发胃病，柴胡配合欢花，妇女更年期，肝胃不和，气滞水留，脘痞隐痛，兼有面肢微肿，柴胡（或苏梗）配天仙藤、益母草等。
三药均为理气药。胃痛且胀，多有气滞，不论虚证实证，均常配用施治。
1. 按其辛香气味，三药大致相似。惟其温燥之性，陈皮偏重，香橼次之，佛手又次之。
2. 胃脘胀宜陈皮，痛宜香橼，胀甚加佛手，嗳气频多用佛手。
3. 舌苔白腻宜陈皮。舌苔薄净，舌质微红，胃阴不足者，佛手仍可参用。
二药均为温中行气之品，薤白宣通胸阳，草豆蔻理脾燥湿。
1. 薤白适用于胃寒且有停痰伏饮，脘痛且胀，胸痹隐痛，舌苔白或白腻。常配半夏、桂枝等品。
2. 草豆蔻适用于胃脘冷痛，痛及脐腹，食欲不振，畏寒，舌白等寒湿中阻，脾胃阳气不运之证。常配干姜(或炮姜)、厚朴等品。
3. 自胸膺至脐腹(包括胃脘)均感闷胀不适而属寒者，薤白与草豆蔻同用。
4. 一般胃中湿浊内盛之证，用苦温化湿、芳香化湿而效不著，舌苔白腻不化，可加用草豆蔻。
5. 胃病兼食管疾患(功能障碍或炎症)，脘痞隐痛，胸骨后不适，食物反流，嗳气多舌白，可据证加用薤白。
6. 薤白系野蒜，如平素不吃大蒜，恶闻蒜味者，勿用之。
丁香与柿蒂多用于胃寒呃逆，主要作用为和胃降逆。
胃病患者，胃气不和，常有气逆，故可据证用之。丁香有理气定痛作用。
1. 嗳气频频，食后嗳气而食物反流，味不酸者溢自食管下段，味酸者泛自胃中，只要没有明显的阴虚证，可用丁香、柿蒂，配以半夏、代赭石等。
2. 胃脘嘈杂，隐痛，欲进酸食，得醋可缓者，可用小量丁香，促进胃酸分泌功能。
3. 胃寒脘痛，伴噫嗳呃逆，丁香、柿蒂配橘皮、白檀香，寒甚还可配肉桂。
4. 胃镜检查见有胆汁反流至胃、胃液反流至食管，可在辨证方中加入丁香、柿蒂，有助于改善反流。
二药均有疏肝理气作用，可用治胃病肝胃气滞之证。木蝴蝶色白质轻，兼能利咽开音。八月札微寒，兼能除烦泄热。
1. 一般胃病肝胃证，二药可作辅佐之品。兼有咽中不适，配用木蝴蝶，兼咽干者，加入麦冬，可作煎剂，也可用木蝴蝶与麦冬作为代茶剂频频饮服，取效亦佳。
2. 胃部灼痛，舌红、口干，胃阴不足，胃中郁热，可据证加用八月札。胃病心中烦热，亦可用八月札。
3. 食入即吐，胃中有热，适用大黄甘草汤者，可酌配木蝴蝶、八月札。幽门不完全梗阻，幽门水肿，呕吐食不下，在辨证的基础上酌配八月札、通草等。
乌贼骨微温，瓦楞子性平，均有制酸作用，适用于胃痛泛酸嘈杂之症。
1. 乌贼骨制酸功用较强，兼能止血。对胃寒而多酸，气虚不摄血致黑便出血者甚宜。一般以研成极细末吞服者效良。
2. 瓦楞子制酸作用较逊，但兼能行瘀消癥。上消化道出血后之脘痛多酸，胃中郁热证，常可用此。汤剂应打碎先煎。
二药均为行瘀定痛之品。九香虫偏温，其性走窜，兼能理气灵脂性平，兼能通经和络。
1. 胃病脘痛久发，痛位固定，舌质有紫色，二药可单用或同用。
2. 血瘀证兼阳虚者，宜九香虫；兼阴虚者宜五灵脂。
3. 胃病合并上消化道出血后，脘痛仍作，宜五灵脂，不用九香虫。
4. 胃寒冷痛兼瘀，九香虫配肉桂或良姜等。肝胃不和气滞而痛，经用疏肝理气和胃药物效果不著，可加入九香虫或五灵脂，行血以助理气。
5. 妇女经行不畅，月经前后胃痛辄作，可加五灵脂。胃痛而兼肢体痛，亦可据证配用五灵脂。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《徐景藩脾胃病临证经验集粹》，徐景藩著，陆为民、徐丹华、罗斐和整理，科学出版社出版，2010.8。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。